1导丝如何通过迂曲成角的近端瘤颈
多数病例用普通J头导丝即可通过瘤腔进入瘤体近端颈部血管。但少数困难的病例当近端瘤颈明显成角，或导丝近入瘤腔后没有很好的角度造成导丝不能进入近端颈部，而总是出现在近端颈部的下端或卷曲在瘤腔中。此时可试用头端成角的超滑导丝，通过时可轻轻旋转。如仍不能通过可用导管（如Cobra）引导通过。一旦导丝通过，即可交换成导管。有时猪尾管因其头端卷曲而光滑，在不带导丝时即可以成功。
2髂内动脉的栓塞技巧
栓塞一侧髂内动脉的方法有多种，主要有以下几方面：
（1）途径：可经对侧、同侧股动脉或通过上肢动脉对髂内动脉进行栓塞，但经对侧股动脉途径常用。经对侧股动脉途径时难度可能来源于主动脉分叉的通过，通常
选择Cobra或Simon导管做引导。导管形态、硬度与导丝的良好搭配是实际操作的技巧。选择同侧操作时可选用肝管或Simon导管。
（2）栓塞部位与材料：栓塞部位通常选择髂内动脉的主干，材料选择不同直径和形态的带毛钢圈。
（3）辅助技术：可应用Roadmap技术指导操作。栓塞髂内动脉可能存在并发症。包括：臀部间歇性跛行、钢圈致髂内动脉破裂等。
3如何选择主体输送径路
原则上应选择较粗、较直、无严重迂曲成角和狭窄性病变的一侧作为主体支架型血管的输送径路。同时兼顾支架型血管置入后应有良好的稳定性。
4术中如何确认肾动脉的位置
术中精确定位肾动脉是AAA腔内修复的重要步骤，尤其是近端瘤颈较短者更显重要。当输送器进入L1水平时应当进行主动脉造影。此时显示屏应当定格在近端支架锚定部位，肾动脉附近的主动脉应放在显示屏中央（多数病人相当于L2水平），这样可尽可能减少X线投照角度对位置判断的影响。更精确的操作可将肾动脉及其附近血管的图象放大。术者可根据操作习惯和实际需要选择以下几种方法标记肾动脉开口：
（1）利用反复造影确认肾动脉。
（2）利用骨性标记或血管内钙化标记肾动脉开口。
（3）利用显示屏画标记。
（4）利用体外标记物如在脊柱左侧安放不透X线的尺子、在皮肤上固定针头或其它金属标记物等。
（5）应用路图技术指导释放。无论应用那种标记方法都应明确操作台的移动可能导致标记误差。
5如何确认髂内动脉的位置
对预保留的腔内动脉开口的定位是腔内修复操作的重要组成部分。应当注意的是髂总、髂外动脉的位置在超强导丝放置前后是不同的，尤其是在严重迂曲的病人。髂总、髂外动脉位置的变化造成了髂内动脉开口的位置发生了移动，而当支架型血管放置完成，超强导丝撤除后髂内动脉开口有复位的倾向。如果髂内动脉开口存在病变或支架型血管远端与髂内动脉开口关系过于密切，这种复位倾向也可造成开口的阻塞。髂内动脉开口的定位方法包括以下几方面：
（1）钙化标记法：如果髂内动脉开口有透视下可见的明显的钙化斑块可作为良好的定位标记，因为这些斑块会随血管的移动而移动。
（2）骨性标记法：可利用骶、髂骨的骨性标记物来定位髂内动脉开口，应当注意这种方法容易受血管移位的影响，在支架型血管释放之前选择骨性标记是相对精确的。
（3）体外标记法：应用体外标志物，如放置不透X线的尺子或体表固定金属标记物。这种方法在应用时同样应当注意因超强导丝或输送器的置入而造成的髂血管的移位。
（4）术中造影法：即在预保留的髂内动脉一侧股动脉另外穿刺将4F多功能导管放置在髂内开口水平，在支架型血管释放前随时通过该导管造影检查髂内动脉开口的位置。对多数患者这种方法是非常好的选择，但在髂股动脉有严重狭窄的患者这根导管将增加输送器通过的难度。
（5）应用Roadmap技术：定位髂内动脉应选择好X线透照角度。通常确认左髂内动脉开口需要一定右前斜位的透照角度，而确认右髂内动脉开口需要一定左前斜位的透照角度。这种操作主要是为了避免因透照角度的不合理而造成的髂内、髂外动脉起始段的重叠导致髂内动脉开口的误判。
6如何将导丝经短臂进入主体支架型血管和主动脉
主体支架型血管与分体髂动脉支架型血管在体内发生对接是分叉支架型血管的设计思路。这种对接首先要求的是导丝必须通过对侧股动脉进入短臂支架型血管腔内，否则对接无法完成。这一操作对初学者可能有一定难度，因为初学者常常搞不清短臂支架与髂总动脉之间的空间构型。解决这一问题只有靠实际的反复训练才能熟练掌握。将导丝经股动脉穿入短臂有三种技术操作：
（1）同侧法：即直接通过同侧股动脉穿刺，选择不同构型的导管指引导丝进入短臂支架型血管。这是最直接也最常用的方法，具备熟练血管内操作技术的医生多可以完成。技巧在于选择何种构型的导管作为指引导管，其次是要熟悉短臂支架型血管、导管、导丝的立体定位。指引导管是根据实际的空间构型决定的，通常Cobra、Simon、多功能、右冠、猪尾造影管等是较好的选择。
（2）对侧法：对少数应用同侧法无法完成的患者可经对侧股动脉放入导丝，在导管指引下导丝通过短臂支架型血管进入瘤腔或对侧髂股动脉。然后应用抓捕器、心肌活检钳或直接切开股动脉将导丝从同侧股动脉拉出来，然后放入导管进入短臂支架型血管，更换为超强导丝。这种操作成功的关键一是导丝能顺利进入短臂支架型血管，这需要导管的指引，通常可应用猪尾导管、Simon或Cobra导管来完成。二是将进入瘤腔的导丝拉出股动脉，这需要熟悉抓捕器或活检钳的应用。
（3）经上肢动脉法：即通过肱动脉穿刺放入导丝，在导管指引下使导丝经主干支架型血管、短臂支架型血管进入瘤腔或股动脉，然后应用抓捕器、心肌活检钳或直接切开股动脉将导丝从同侧股动脉拉出来，然后放入导管进入短臂支架型血管，更换为超强导丝。这种操作成功的关键一是导丝能顺利进入短臂支架型血管，这需要导管的指引。分叉支架型血管的短臂不应被压缩在近端瘤颈内，否则上述操作有一定难度。
7如何确认导丝进入短臂而不在瘤腔内、支架型血管外
即使是导丝很容易的进入短臂支架型血管，进而进入胸主动脉，仍然应当证实导丝确实位于短臂和主干支架型血管腔内。因为如果导丝是经支架型血管的外侧进入胸主动脉，如此引导下放入单臂支架型血管其后果是灾难性的，这种错误也是很低级的。但是文献中已有这种错误的发生。因此，任何看似简单的操作也应谨慎。确认导丝是进入短臂而不在瘤腔内、支架型血管外有很多方法：
（1）造影证实法：将导丝交换为导管，导管的头端放置在“主干支架腔内”，注入造影剂后如果导管确实在主干支架型血管腔内则可见造影剂分别进入主体支架型血管的长臂和短臂。这种方法的有效性是显而易见的。
（2）猪尾导管旋转法：经导丝放入猪尾造影管至主体支架型血管主干近端附近，抽出导丝观察猪尾管末端是否能容易的被旋转。如果该部位的导管头端位于支架型血管的腔内外是不容易转动的。
（3）球囊扩张法：通过该导丝放入短臂输送器后向上推出输送器内球囊，将球囊一半放在短臂支架型血管内，另一半在其下方，然后在球囊内注入造影剂，如果球囊确实进入了短臂支架型血管球囊形态会表现为明显的短臂支架型血管的压迹。
（4）多角度观察法：可以旋转C形臂观察导丝是否一直在支架型血管腔内。但这不是最确切的方法。在确认导丝在支架型血管腔内之后更换为超强导丝继续下一步操作。
8严重髂总动脉成角时操作注意事项
髂总动脉严重成角可能会出现以下问题：
（1）输送器无法通过。通常严重髂总动脉成角的一侧被选择输送髂动脉分体支架型血管，因为分体髂动脉支架型血管体积小，所需输送器的直径也小，而且装载分体髂动脉支架型血管的输送器也有更好的柔顺性。尽管如此，通过严重成角的髂总动脉也不一定是顺利的。通常遇到的问题是输送器头端与对侧主动脉（瘤）壁发生对抗。强行通过会造成血管损伤、瘤体破裂或主体支架型血管的移位。解决办法包括：助手经对侧下腹透视下推挤瘤体使输送器通过头端的弯曲；应用双导丝技术使髂动脉成角变小；应用肱-股导丝牵张技术使输送器能够通过等。
（2）髂动脉支架型血管放置后发生狭窄。严重髂总动脉成角可造成放置后的支架型血管发生狭窄。
（3）支架型血管出口阻塞。如果支架型血管的远端正好处于髂动脉严重成角的部位，可能因为支架型血管与远端自体血管之间的成角而发生出口阻塞，支架型血管释放前应估计到这种状况的发生并尽量避免。
9主动脉分叉处明显狭窄时操作注意事项
主动脉分叉处明显狭窄如果应用分叉支架型血管可能遇到的问题是该部位的髂动脉支架型血管无法完全打开。可行的操作是在该部位两支髂动脉支架型血管腔内分别放置12mm非顺应性球囊同时扩张使髂动脉支架型血管尽量扩张开。有一种情况是当在该狭窄处两支髂动脉支架没有并行排列（一支支架型血管的一节支架位于狭窄处，而另一支支架型血管的支架间结合部位于狭窄处）时，由于两支支架型血管在该部位受力不等，造成一支支架型血管压迫另一支支架型血管的情况，如此情况应用双球囊扩张是难以助效的，需要在明显狭窄的支架型血管狭窄部位放置裸支架做内支撑。因此，当遇到主动分叉部位明显狭窄的病例，应用分叉状支架型血管应当注意两支髂动脉支架型血管的排列关系。当然，轻度的髂动脉支狭窄不需处理。笔者认为，当主动脉分叉部位血管内径大于14mm时可选用分叉支架型血管，而小于14mm可选择主-髂单臂支架型血管。
10输送器通过困难时操作注意事项
输送器通过困难是进行腔内修复时常遇到的问题，发生率在30％左右。影响输送器通过的原因和处理措施包括。
（1）细的正常髂动脉可能阻止输送器通过。通常输送器本身具有扩张器作用。如果需要，可应用扩张器小心地进行扩张。
（2）髂动脉钙化、局灶性髂动脉狭窄。这种状况通常发生在髂外动脉的近端，当输送器通过有钙化和狭窄的髂动脉时应当避免用力过猛导致髂动脉破裂。可先应用如下技术：球囊扩张血管成形、应用扩张器、应用腹膜外切口选狭窄近端为输送位点、髂动脉导引技术（即在狭窄近端单侧吻合一段人造血管，然后经人造血管放入输送器）和放置支架等。如放置支架应当在支架型血管放置之后。
（3）髂动脉迂曲。处理方法包括：常规应用超强导丝（如：Amplaze、Lunderquist导丝）、双导丝技术（在同侧髂股动脉内放两条超强导丝来纠正迂曲）、肱-股导丝技术（导丝经肱动脉进入，从股动脉引出，推进输送器时收紧两端导丝使迂曲变直，使用该技术应注意应用导管保护主动脉弓）、瘤体或髂动脉推移技术、髂动脉下拉技术、髂动脉导引技术等。对一侧髂动脉不可能通过者需要放置主-髂单臂支架型血管，然后做对侧髂动脉封堵和股-股动脉搭桥。
随着技术的成熟和器具的改进，输送器无法通过者十分罕见。但对通过困难者仍应慎重操作，避免血管断裂、破裂、夹层等并发症的发生。
11术中应用肱动脉穿刺置造影管的优缺点
有些手术者在AAA腔内修复时喜欢通过肱动脉穿刺置造影管，这种做法有以下几种好处。
（1）可用于放置前主动脉造影。
（2）可用于多次重复造影检查肾动脉。
（3）可用于引导导丝进入对侧髂动脉。
（4）可用于肱-股经路引导输送器。
（5）可用于操作完成时主动脉造影。这种操作多是因为术者喜好，只有在少数患者非得这种操作不行。下列操作有利于肱动脉穿刺的成功进行：
（1）应用微穿刺技术在左肘窝或肘窝上方穿刺肱动脉。
（2）通过导丝放入4F-5F短鞘。
（3）随时用肝素盐水冲洗鞘管和导管。
（4）术中注意抗凝。文献报道经左肱动脉穿刺置管脑并发症发生率更低。
12术中肝素的用量
动脉瘤腔内修复过程中应当使用肝素抗凝以防止术发生急性动脉血栓形成。但这种抗凝并不需要正规的全身肝素化。一般在穿刺成功后静脉注射肝素（-单位）。术中控制目标活动凝血时间（ACT）在秒至秒之间。正规的操作是在手术过程中随时监测ACT（每15分钟），根据ACT调整肝素用量。在手术室不具备ACT仪的单位很难作到这一点。通常60Kg重的患者手术过程中肝素的总体用量在60mg左右可以达到上述要求。
13瘤腔内压力的监测与意义
EVAR术后有效性的实质是瘤腔压力的降低，因此检测术后瘤腔压力是判断术后效果最直接的指标。我们常经股动脉放置4F导管于瘤腔中用于支架型血管置入后测量支架外、瘤腔内压力。这种办法能很好的观察操作过程中瘤囊压力的变化，并能预测术后效果。但缺点在于导管不能在术后永久留置，因此不能随时测量术后瘤囊的压力。为测量压力而进行瘤囊穿刺显然没有很好的临床应用价值。直到可植入瘤腔内压力感受器装置的出现使EVAR术后瘤腔内压力的随时测量成为可能。
目前已有两种压力感受器可在手术时将其放在瘤腔内。术后用远程压力感受技术获得瘤腔的压力。早期临床研究结果证实，遥控AAA瘤腔压力感受技术完全可行，而且操作简易和安全。同时研究还表明，感受器测量动脉压力很准确，各组患者EVAR术前及术后瘤腔压力发生了显著性变化。但是，研究同时也发现，对于术后发生的各种程度不同内漏的测量结果存在着很大的不确定性。因此，目前很难单独依据每一例患者的压力监测值来评估病情，也难以据此来采取针对性治疗措施。
有了瘤腔压力的研究，人们也发现很多与想象不同的现象。比如，瘤腔内舒张压有时会高于系统舒张压；术后瘤腔的脉压差可以不断变化；不是所有内漏都会导致瘤腔内压力显著升高；有些病例虽然没有明显内漏，但压力仍然没有降低到认可的安全水平以下；如果出现可疑的压力测量结果，如何合理安排影像检查的频率以避免多余的重复性检查而过度增加医疗费用；压力感受器的置入是否确实能解除医生进行定期CT监测的困扰；对于没有内漏但瘤腔仍然持续扩张（内张力）的患者，压力感受器是否有帮助；瘤腔内同一个位置的压力测量结果是否总是精确反应瘤腔内其他位置压力状态等等。
从目前的临床数据来看，压力感受装置入后的近期和中期，其测量结果可信而且基本是精确的，但其远期疗效和耐用性还没有得到证实，仍需要进一步的观察随访，但正是远期测量结果才最具备临床实用价值。另外，有证据表明，瘤腔内压力结果测量受多方面因素影响，例如瘤腔内血栓的分布和连续性，开放腰动脉的逆行性血流位置，置入支架型血管的类型，和患者的体位等。
14如何保留/重建髂内动脉
髂内动脉（Internaliliacartery,IIA）受累及是孤立性髂动脉瘤和AAA合并髂总动脉瘤病变中常见的现象。在较早的EVAR技术中，曾经将同时累及双侧IIA的AAA作为EVAR的相对禁忌症，是因为EVAR技术中移植物完全覆盖了肾下主动脉的腰动脉、肠系膜下动脉和骶中动脉分支。如果再同时牺牲双侧IIA可能存在严重缺血并发症的风险。由于IIA承担着臀肌、盆腔以及脊髓等组织或器官的血液供应，因此IIA急性闭塞后可能出现臀肌跛行、结肠缺血、性功能障碍、脊髓缺血、臀肌或会阴坏死等并发症。事实上，在栓塞一侧IIA的病人中有超过45％的人会出现臀肌跛行。而这种现象在我国很少被医生什么原因会得白癜风好的白癜风专科医院
