焦阳姜剑军
中华内分泌代谢杂志,,33(02):-.
腹主动脉瘤(abdominalaorticaneurysm，AAA)是指腹主动脉管壁发生永久性、局限性扩张，直径超过3cm者即可诊断。AAA多见于65岁以上老年，男性多于女性，男性发病率为1.3%～8.9%，而女性仅0.7%～2.2%。AAA破裂后死亡率高达80%。AAA最主要的危险因素为高龄、吸烟、男性、AAA家族史。其他危险因素还包括动脉粥样硬化、高胆固醇血症、高血压、冠心病、脑血管疾病等。糖尿病与AAA具有许多相同的危险因素，糖尿病大血管病变表现之一的动脉粥样硬化也与AAA密切相关，但大量流行病学数据显示糖尿病是AAA的保护因素[1,2]。本文就糖尿病对主动脉生理学特性的影响、糖尿病与AAA的流行病学关系进行综述。
一、糖尿病与主动脉生理学特性糖尿病对主动脉生理学特性的影响主要表现在主动脉直径、内膜中膜厚度(intima-mediathickness，IMT)、管壁平均应力及管壁弹性等方面。Le等[3]通过超声测量了名65～83岁男性的肾下腹主动脉直径，结果显示糖尿病人群的肾下腹主动脉直径较非糖尿病人群小，非糖尿病者的空腹血糖水平与主动脉直径呈负相关。Tanaka等[4]发现即使在冠心病人群中，糖尿病与肾下腹主动脉直径也呈负相关。Chen等[5]观察到糖尿病患者的主动脉根部直径小于非糖尿病患者，非糖尿病患者中更易出现主动脉根部扩张。Astrand等[6]发现糖尿病患者腹主动脉IMT增加，管壁平均应力下降。糖尿病可导致管壁弹性改变，表现为主动脉硬度增加、顺应性与扩张性下降，这一效应与空腹血糖水平和病程长短相关。
糖尿病患者腹主动脉的顺应性降低、硬度增加、管壁平均应力降低，这些生理学特性改变使糖尿病患者不易发生腹主动脉扩张性病变，即使在AAA产生之后，这种影响仍可减慢其进展速度。这在一定程度上可以解释为什么糖尿病是AAA的保护因素。然而有学者提出了不同的观点[7,8]：顺应性降低的主动脉不能良好适应左心室射出的血流动力变化，从而引起脉压增大及主动脉张力增加，这反过来引起管壁硬度被动增加，这种恶性循环可能导致主动脉壁发生疲劳最终形成扩张。因此，糖尿病对于腹主动脉的血流动力学影响仍需要进一步研究。
二、糖尿病与腹主动脉瘤的患病率、发病率Lederle等[1]在早期研究中发现并提出"糖尿病对AAA具有保护效应"这一观点。Lederle等[9]在一项AAA危险因素的横断面研究中发现，在例既往无AAA病史、年龄在50～79岁之间的受试者中，糖尿病与不同直径的AAA患病率均呈现负相关。Lederle等[10]重新招募例受试者进行相同的现况研究，结论较前一致。其他一些大样本队列研究[3,11,12]、病例对照研究[13]以及前瞻性研究[14]也发现，糖尿病与AAA的患病率、发病率存在负相关。Shantikumar等[15]与DeRango等[2]的meta分析结果均提示糖尿病是AAA发病的保护因素。随观察随访时间的延长，糖尿病人群中AAA的发病风险较非糖尿病人群进一步降低[3,16]。
即使在有动脉粥样硬化基础的患者中，糖尿病对AAA的保护效应仍存在[2]。虽然动脉粥样硬化是糖尿病大血管病变的病理基础，但动脉粥样硬化在AAA与外周血管狭窄性病变中的作用机制各不相同，二者具有不同的炎症反应。动脉粥样硬化并非AAA的唯一始动因素，而是与AAA并存的疾病，其在AAA的形成与发展中起驱动作用。
少数研究认为糖尿病与AAA的发病率和患病率无关[17,18]或者呈正相关[19]，其中包括一些针对女性人群的研究。糖尿病与AAA的发病关系在女性中一直存在争议，二者呈负相关[14]或无关[18,20]均有报道。DeRango等[2]根据性别进行亚组分析时发现，二者在女性中的相关性(OR＝0.9，95%CI0.66～1.22，P＝0.48)不如男性明显(OR＝0.84，95%CI0.73～0.96，P＝0.01)，糖尿病对AAA的保护效应或存在性别差异。
三、糖尿病与腹主动脉瘤的增长速度研究表明糖尿病可以抑制AAA的生长速度[16,21]。Brady等[22]对例AAA患者随访发现，75例糖尿病患者的AAA增长速度降低0.79mm/年，降幅约30%。Sweeting等[23]meta分析18项研究共例AAA患者后得出结论：AAA的增长速率约2.21mm/年，糖尿病患者的AAA增长速度较非糖尿病患者降低0.51mm/年，这一降幅与Thompson等[24]meta分析15项研究共例AAA患者的结果相近。
四、糖尿病的治疗药物与腹主动脉瘤的发生、进展Miyama等[25]发现高血糖能抑制小鼠AAA的进展，且胰岛素可削弱此效应。二甲双胍、罗格列酮及阿格列汀等降糖药物在动物模型中可能抑制单核-巨噬细胞分化及炎症因子表达，促进胰升糖素样肽-1活性及抗氧化作用，从而抑制AAA的发生和进展[26,27,28]，但暂无相关临床研究结果。诸多临床研究证据显示，他汀类可能抑制AAA的增长速度，而β受体阻滞剂无明显影响；血管紧张素转换酶抑制剂对AAA增长速度的影响存在争议，促进及抑制作用均见报道；阿司匹林能否抑制AAA增长尚未确定[29]。上述研究结果均有待随机对照试验加以验证。Sweeting等[23]meta分析结果显示上述药物与AAA的发展和破裂均无明显相关。因此，在糖尿病对AAA的保护机制中，糖尿病自身发病机制可能比药物影响更重要。
五、糖尿病与腹主动脉瘤的破裂糖尿病是否对AAA的破裂存在保护效应，目前尚缺乏足够的研究证据。Theivacumar等[30]对例AAA患者进行回顾性研究发现，合并糖尿病的AAA患者相对非糖尿病患者不易出现破裂，合并糖尿病的患者死于AAA破裂的概率低于非糖尿病患者。然而Tsai等[16]通过前瞻性队列研究发现，糖尿病的保护效应可能仅仅存在于未破裂的AAA患者，糖尿病对破裂的AAA患者无明显保护效应。Sweeting等[23]通过meta分析发现糖尿病对AAA的破裂可能不起保护作用(OR＝1.27，95%CI0.45～3.54，P＝0.)，但该研究中仅4例合并糖尿病的AAA患者发生破裂，因而这一结果可能并非真正反映出糖尿病对于AAA破裂的影响。
六、糖尿病与腹主动脉瘤的术后并发症及预后糖尿病对AAA术后并发症及预后的影响存在争议。一些学者认为糖尿病患者行AAA修复术后并发症风险增加，如急性心肌梗死等心血管事件、手术部位切口感染、肺炎、胰腺炎等。也有研究表明，糖尿病与术后心血管并发症并无明显相关[31]。Diehm等[32]研究发现糖尿病对AAA颈部扩张不具有保护作用，糖尿病对AAA腔内修复术(endovascularaorticrepair，EVAR)近期并发症(主动脉破裂、术中转开放手术等)及远期并发症(Ⅰ型内漏、EVAR术后再次干预等)的发病率、AAA相关死亡率和全因死亡率也无明显影响。Leurs等[33]认为糖尿病增加EVAR术后早期死亡风险及器械相关并发症发病率，但对EVAR远期预后无影响。有趣的是，与非糖尿病患者和仅需饮食控制的糖尿病患者相比，需胰岛素治疗的糖尿病患者EVAR术后发生Ⅱ型内漏及再次干预的比例均明显降低，原因可能是糖尿病引起内脏血管广泛的动脉粥样硬化，从而造成肠系膜下动脉、腰动脉等血管闭塞，减少瘤腔内的血流供应。
一些研究[33,34]表明，无论是开放手术还是EVAR，合并糖尿病的AAA患者围手术期死亡率高于非糖尿病患者，这一现象在破裂AAA患者中更为明显。DeRango等[35]通过随机对照研究发现，糖尿病增加AAA患者3年死亡率。Schlosser等[36]提出糖尿病是择期AAA修复术5年死亡率的独立危险因素。其他研究[37,38]也支持糖尿病增加AAA远期死亡风险这一观点。也有学者认为糖尿病对AAA的预后无明显影响[31,39]，甚至合并糖尿病的AAA患者较非糖尿病患者具有更低的死亡率[40]。DeRango等[2]meta分析显示，糖尿病患者在AAA修复术后近期死亡率增加(OR＝1.26，95%CI1.10～1.44，P＝0.)，术后2至5年的远期生存率降低，推测与糖尿病加重患者心血管负担有关。
七、结语与展望糖尿病是诱发心血管疾病的重要危险因素，然而流行病学研究表明糖尿病对AAA具有保护效应，表现为糖尿病降低腹主动脉直径、弹性及管壁平均应力，对AAA的发生、进展具有抑制作用，但对AAA的破裂、术后并发症及预后的影响尚不明确。因此，糖尿病对AAA的保护效应仍需要大样本临床随机对照实验和深入的分子生物学研究进行探索。如何更好的利用糖尿病对AAA的保护效应，对于合并糖尿病的AAA患者的临床个体化治疗显得尤为重要，例如，能否适当放宽降糖治疗的控制目标从而抑制腹主动脉瘤增长？能否在降糖、降压、调血脂的治疗过程中选择同时增强糖尿病对AAA保护效应的药物？由于这种保护效应的存在，能否适当调整手术指征、延长观察随访期？手术优先选择开放手术还是EVAR？这些问题仍有待深入研究。
赞赏
