本期为神外资讯每周连载的首都医院副院长、神经外科主任兼七病区主任吴斌教授撰写的《神经外科手术论丛》著作第八期。本期主要内容为浅谈中线颅底蝶窦-斜坡区肿瘤的手术策略，《神经外科手术论丛》系列内容包括冠状缝前单额开颅的临床应用、冠状切口额部开颅、颅咽管瘤几种手术入路的比较、关于颅内动脉瘤的手术治疗（上篇）、颅内后循环动脉瘤的手术治疗（下篇）、谈谈颅底手术入路的“简”与“繁”、谈谈第三脑室及相邻区域手术的入路选择、浅谈中线颅底蝶窦-斜坡区肿瘤的手术策略、谈谈几种常见部位胶质瘤的手术治疗、再论额底纵裂入路—技术与解剖等。
往期回顾
吴斌教授：冠状缝前单额开颅的临床应用丨神经外科手术论丛（一）吴斌教授：冠状切口额部开颅丨神经外科手术论丛（二）吴斌教授：颅咽管瘤几种手术入路的比较丨神经外科手术论丛（三）吴斌教授：关于颅内动脉瘤的手术治疗（上篇）丨神经外科手术论丛（四）吴斌教授：颅内后循环动脉瘤的手术治疗（下篇）神经外科手术论丛（五）吴斌教授：谈谈颅底手术入路的“简”与“繁”
神经外科手术论丛（六）吴斌教授：谈谈第三脑室及相邻区域手术的入路选择
神经外科手术论丛（七）
浅谈中线颅底蝶窦-斜坡区肿瘤的手术策略
蝶窦-斜坡位居颅底中线区域，深在，紧邻鼻咽部，是外界与颅内底部交通的最近的捷径。这里的中线区颅底与Dolenc提到的“中央颅底（centralskullbaseCSB）”含义不同。
前者指的是纵向矢状面中线区颅底，即筛板-蝶骨平台-鞍结节-蝶鞍-斜坡区域；后者指的是以鞍区为中心的横向冠状面中央区颅底，其主要包括两侧前床突-中颅凹底（鞍旁海绵窦）-岩尖区域。为了简化叙述，在本文中，中线区颅底仅指蝶窦-斜坡部，并不包括筛板-蝶骨平台-鞍结节部。
蝶窦-斜坡部中线区颅底大致可分为三层结构：中间者是骨性的蝶窦-斜坡；另两层是此骨性结构的颅内、颅外两个界面。从颅外方向，即由鼻咽部观察蝶窦-斜坡的外侧面，可见在骨性结构之外有鼻咽部肌肉-粘膜层覆盖；从颅内方向，即由脑干腹侧向前观察，在斜坡骨性结构之内仅覆以颅底硬膜（含基底窦）。
这种三层结构相对简单，其内并无重要的血管神经穿行，故在此区域内手术是相对安全的。但在此中线颅底的两边，即为结构复杂的密布血管神经的危险的，主要由眶尖-鞍旁-海绵窦-岩骨等构成的所谓“侧颅底”。
如上述，因中线区蝶窦-斜坡结构简单，并且此区常见的肿瘤多是些脊索瘤、垂体瘤之类质地较松脆的肿瘤，故手术相对简单易行，亦较安全。而这类手术最常见的并发症就是脑脊液漏。
其发生的原因，不管是开颅由内向外切除肿瘤，还是经鼻咽（显微镜或神经内镜）由外向内切除肿瘤，如果手术同时破坏了此区骨性结构的颅内（颅底硬膜）和颅外（鼻咽部粘膜-肌肉层）两个界面的完整性，术中又未得到严密的修补，术后就会导致脑脊液鼻漏。换句话说，只要此内外两个界面中有一个界面是完整的，术后就不会发生脑脊液漏（鼻漏）。
现在此区域肿瘤（一般多指垂体瘤或脊索瘤，不包括脑膜瘤）切除，可分为两大轴向：开颅-由内向外方向和经鼻咽-由外向内方向。随着显微及内镜技术的发展、鼻咽部颅底解剖更加熟知和对疾病本身认识的加深，由外向内轴向的手术日渐风行，其突出的优点是简单易行，大有替代开颅之势。
但任何治疗手段都不是完美的，都有其局限性。比如，由外向内轴向（经蝶咽）手术，常有肿瘤残留率高，颅底修补技术未完全成熟，术后脑脊液漏发生率较高的不足。如果颅底缺损过大，还存在如何进行重建颅底的问题。有人认为“微侵袭”即是天然的“微创”，殊不知，若“微侵袭”操作不当，亦可造成严重的不可逆的致命创伤。
不言而喻，开颅手术复杂，对术者的技术经验要求较高，相对风险较大。但如操作恰当，符合“微创”理念（充分保护血管、神经和脑组织），亦可将手术风险降至最低。重要的是，开颅手术时，肿瘤的全切率较高，
还有因鼻咽部粘膜肌肉层相比颅底硬膜来说较厚，不易被破坏。故开颅手术后的脑脊液漏的发生率较低。退一步说，如果开颅手术时，若发现或怀疑有颅底粘膜-肌层的完整性被破坏，存有颅内外直接沟通开放的情况，由于操作空间较大，对漏口处看得更清楚，所以修补起来亦较方便，成功率较高。
一些技术细节是：由于肿瘤主要发生于斜坡骨质，在切除过程中，可能有斜坡基底窦开放而致大量出血，术中可以明胶海绵填塞予以控制；在巨大肿瘤切除后，会遗有巨大残腔，若不处理，形成“死湖”，术后如有感染，因液体交换不畅，极难控制，而致长期发烧。为平覆此“死湖”，在肿瘤切除后，我以大块脂肪将之彻底填塞，此举亦有“堵漏”的功效。
说到病人的转归，往往取决于术者对肿瘤的切除程度，这一点应已有了共识。所以，术前要充分对手术进行评估，仔细观察肿瘤的大小，侵犯的范围，与脑干或鞍上-下丘脑的关系。
还有，就是要充分了解蝶窦-斜坡区域，内外两侧界面与被肿瘤侵犯的情况，尤其要注意其内侧面，即颅底硬膜被肿瘤侵犯的程度、形态和完整性。如果，肿瘤已呈分叶状侵入颅内压迫脑干，甚至龛入脑干内，使其内侧界面之颅底斜坡硬膜已失去圆滑的形态，局部硬膜已被肿瘤充胀得极其菲薄时，在此种情况下，就应该首选开颅手术。
再有，如鞍区巨大垂体瘤向上突入下丘脑-三脑室而呈“蘑菇头”状，也应考虑开颅手术。有时，斜坡颅底硬膜也很完整圆滑，但肿瘤侵犯广泛，比如已达椎管内，为一次性彻底切除肿瘤，亦应考虑开颅手术。要尽量做到“毕其功于一役”彻底切除肿瘤，勿寄望于将残留之肿瘤推之于放疗上。
综上所述，目前为止，当颅底修补材料没有突破之际，如果中线区蝶窦-斜坡之肿瘤，其内侧原有的圆滑完整硬膜界面已被肿瘤破坏，或肿瘤巨大，生长广泛，比如已侵犯至下丘脑-三脑室或侧颅底或椎管内时，应首选开颅手术，以使肿瘤得到最大程度的切除，且能更方便安全的进行颅底修补和重建。相反，若中线斜坡内侧之颅底硬膜的完整性未受到肿瘤明显破坏，仅仅是使其“隆起”，就要首选显微经蝶或神经内镜经蝶手术。以达“微侵袭”和“微创”的目的。
往期回顾
吴斌教授：冠状缝前单额开颅的临床应用丨神经外科手术论丛（一）吴斌教授：冠状切口额部开颅丨神经外科手术论丛（二）吴斌教授：颅咽管瘤几种手术入路的比较丨神经外科手术论丛（三）吴斌教授：关于颅内动脉瘤的手术治疗（上篇）丨神经外科手术论丛（四）吴斌教授：颅内后循环动脉瘤的手术治疗（下篇）神经外科手术论丛（五）吴斌教授：谈谈颅底手术入路的“简”与“繁”
神经外科手术论丛（六）吴斌教授：谈谈第三脑室及相邻区域手术的入路选择
神经外科手术论丛（七）
