翻译林云鹏
校译肖福顺
医院神经外科
摘自《中国神经介入资讯》第1卷第3期-页.原文出处：JNeurointervSurg.Jun15.
引言
Spetzler-Martin评分及补充分级可有效及早期预测显微外科治疗的并发症发生率和死亡率。Pollock和Flickinger描述了一个基于放射外科的动静脉畸形（arteriovenousmalformationembocure，AVM）评分系统。然而，至今仍然没有可靠的用于预测介入栓塞治疗完全闭塞AVMs的评价工具。为达此目的，考虑建立一个简便评分系统，帮助AVMs介入栓塞治疗的风险分级评估。在此，对
～年间，在该中心按照动静脉畸形栓塞治疗评分（AVMES）治疗的患者进行回顾性报道。
目的：对～年在该中心按AVMES标准接受治疗的患者行回顾性报道。
方法：对～年间在该中心接受栓塞治疗的39例CAVM患者进行回顾性研究。通过以下4个变量进行AVM栓塞评分（AVMembocurescore，AVMES），即：供血动脉及引流静脉数量、畸形团大小和是否存在重要功能血管。评分范围3～10分，包括供血动脉数量（≤3，4～6，＞6），引流静脉数量（≤3，4～6，＞6），畸形团大小（≤3cm，4～6cm，＞6cm）以及是否存在重要功能血管（0～1）。应用AVMES对完全介入栓塞治疗及手术风险进行预测。
结果：AVMES为3分的病变（n=8）AVM完全闭塞率%，主要并发症发生率0%。AVMES为4分的病变（n=12）AVM完全闭塞率75%，并发症发生率8%。AVMES为5分的病变（n=9）AVM完全闭塞率78%，并发症发生率11%。AVMES＞5分的病变（n=10）AVM完全闭塞率20%，并发症发生率30%。
结论：AVMES为介入医生提供了有价值的病变血管构筑特征信息。
患者选择和资料收集
收集～年，该中心住院、未经治疗的脑动静脉畸形患者，并于研究期内接受Onyx胶栓塞介入治疗。排除标准为前期接受过治疗（显微手术、放射或栓塞治疗）或是缺乏栓塞前造影及病历资料的患者。以栓塞治疗后6个月随访时MRI/MRA强化及DSA检查未发现畸形团及早期引流静脉作为AVM闭塞的标准。
AVM栓塞治疗评分
此评分系统包括以下4种变量。即供血动脉是否存在重要功能血管（图1）（点击阅读原文查看详细图文），供血动脉数量（图2）（点击阅读原文查看详细图文），AVM大小（图3）（点击阅读原文查看详细图文）和引流静脉数量（图4）（点击阅读原文查看详细图文）。评定AVM是否存在重要功能血管的标准为起自颈内动脉或脑动脉第1段（如A1、M1、P1段）供血动脉长度＜20mm或太小致微导管不能到位。将此作为是否存在重要功能血管的标准是因为这些节段的医源性闭塞或损伤可造成显著的神经系统并发症。
在确定了与栓塞治疗有关的血管造影因素后，将这一结果同临床预后做相关性比较。在此信息基础上，建立由这些变量组成的、简便的、可早期应用的评分系统（表1）（点击阅读原文查看详细图文）；这些项目分数的总和代表总的AVMES分数。
结果
AVMES为3分的病变（n=8）AVM完全闭塞率%，主要并发症发生率0%。AVMES为4分的病变（n=12）AVM完全闭塞率75%，并发症发生率8%。AVMES为5分的病变（n=9）AVM完全闭塞率78%，并发症发生率11%。AVMES＞5分的病变（n=10）AVM完全闭塞率20%，并发症发生率30%。
AVMES评分用以对AVMs进行分级。随着AVMES评分增加，需要导入和栓塞的供血动脉数量会显著增加。评分越高注射Onyx胶的剂量会显著增加。AVMES评分较低的患者，AVM栓塞治疗闭塞率显著增加，而并发症发生率则显著降低。随着AVMES评分增加，临床出现显著并发症的发生率也明显增高。此外，当AVMES＞5分时（表4）（点击阅读原文查看详细图文），发生临床非显著并发症的机率最高。
讨论
Spetzler-Martin分级以及近期修改版为显微外科手术治疗AVM提供了风险分级方法，AVM评分则为放射外科治疗提供了风险评估的工具。然而，目前仍缺乏能反映AVMs具体血管构架特征，尤其是与介入治疗相关的风险分级工具。该研究提出AVMES评分，并以此应用于接受Onyx胶栓塞治疗的患者群体。
Starke等和Dumont等分别提出了针对介入治疗AVMs的分级评分系统，但这两个评分是针对NBCA胶的。鉴于NBCA与Onyx胶固有性质的不同，NBCA栓塞治疗中遇到的危险因素可被Onyx胶简单规避。该研究还引入“重要功能血管”的概念。在进行介入栓塞治疗时，畸形团供血的近端动脉闭塞常会导致显著半球性神经功能障碍。该概念可帮助评价介入治疗中可能出现的潜在神经功能障碍。
该研究发现在对特定AVM患者行介入栓塞治疗的风险-收益评估中，AVMES评分是一个可靠的工具，它有多方面优势。首先，与Spetzler-Martin评分相似，易于使用和计算。其次，评分内容对进行栓塞治疗的介入医生来说是直观且重要的。具体如下：
1．随着供血动脉数量的增加，其并发症发生率也相应增加。
2．避免栓塞材料向近端大的供血动脉返流，从而影响脑广泛皮层或重要功能区血供。
3．畸形团体积越大，栓塞时间越长，使用的栓塞材料剂量也越多。这些因素会增加并发症风险甚至导致治疗终止。
4．AVM静脉部分也必须闭塞以达到影像学治愈，同供血动脉数量一样，引流静脉越多，治疗难度越大。
AVMES评分将能成为介入医生宝贵工具，用于预测AVMs获得影像学治愈的可能性，也能进行Onyx胶介入栓塞治疗的风险—收益评估。这在脑动静脉畸形患者的术前评价中十分必要。通过与Spetzler-Martin评分和AVM评分的联合应用，此工具可指导医生选择具有最优风险—收益率的治疗方式。
总结
目前还没有可用于对AVMs行Onyx胶介入栓塞治疗的风险分级系统。该研究提出的AVMES评分对于判断介入栓塞治疗风险的低、中、高具有良好的区分度。尽管缺乏长期随访支持，仍然希望AVMES评分有助于血管病医生对AVMs患者进行有效术前评估和合理治疗方向的选择。
▲点评专家简介
▲专家点评（肖福顺：医院神经外科）
脑动静脉畸形（CAVMs）可经显微外科手术、放疗、介入手术单独或以上方式联合治疗。近期发布的ARUBA研究——针对AVMs患者，其早期研究结果倾向于临床观察，而非任何形式的干预治疗（介入栓塞、显微外科手术或放射治疗），证实CAVM医疗干预的风险相当高。
虽然Onyx胶的应用使CAVM介入治疗取得很大进展，但与动脉瘤栓塞相比，手术风险更高，治愈率更低，需要更有经验的医生才能完成。如何对CAVM进行术前充分评估，规避风险，目前尚无公认的分级评分系统。
Spetzler-Martin评分及补充分级方法可有效且早期预测显微外科治疗的并发症发生率和死亡率。Pollock和Flickinger描述了一个基于放射外科的AVM评分系统。然而，至今仍然没有用于预测介入栓塞治疗完全闭塞AVMs可靠的评价工具。而该研究提出的AVM栓塞评分（AVMES），从供血动脉与引流静脉的数量、畸形团的大小和是否存在重要功能血管等方面进行评估，实现术前风险分级分层。
AVMES最大亮点是提出“重要功能血管”的概念。这种动脉不同于传统的功能区动脉，是指起自颈内动脉或脑动脉第1段（如A1、M1、P1段）长度＜20mm或太小致微导管不能到位的动脉。此评分系统是基于单中心、回顾性研究提出的，可以对我们的工作起到借鉴作用。但由于病例数相对较少（39例），且缺乏长期随访，故其有效性仍待进一步证实。我国大的医疗中心病例数更多，也可以建立自己的评分系统。
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