自年第一例腹主动脉瘤(AbdominalAorticAneurysm,AAA)腔内修复术（endovascularaneurysmrepair,EVAR）出现以来[1]，EVAR术因其微创、简捷等优点逐渐成为治疗肾下型腹主动脉瘤的主流，随着移植物材料及腔内技术的发展，复杂腹主动脉瘤的EVAR修复率越来越高[2]。但是我们发现，在EVAR中，尤其是复杂腹主动脉瘤EVAR术中，支架成功释放后输送器回撤困难并不少见。目前，国内外对该类问题的处理，尚未见系统报道。本文回顾性分析我院年4月份至年4月份期间行EVAR治疗的例腹主动脉瘤的临床资料，总结分析EVAR术中支架成功释放后输送器回撤困难的发生及处理策略，汇报如下：
1资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析年1月至年4医院血医院血管外科行EVAR术的患者例，男例，女52例，平均年龄（64.1±3.8岁）（45~84岁），其中体检发现例，因腹部搏动性肿物就诊59例，伴有急性腰背部、腹部疼痛的26例，其他症状12例。并存病情况为合并高血压例，糖尿病90例，冠心病97例，慢性阻塞性肺疾病例，心功能不全74例，肾功能不全65例，呼吸功能不全72例，吸烟史例，腹部开放手术史38例。瘤体平均最大直径（5.8±3.1）cm（4.5cm~10.1cm），绝大部分最大瘤体直径50mm,具有手术指征，或虽未达到手术指征，伴有先兆破裂症状。
1.2复杂AAA诊断标准
根据术前CTA、MRA、术中DSA造影等影像学资料对具有以下特征之一的定义为复杂AAA：1.瘤颈长度＜1.5cm；2.瘤颈扭曲＞60°；3.导入动脉病变（狭窄、扭曲）。
1.3方法
所有患者选用全麻或腰麻，常规腹股沟区消毒铺单，根据选择的不同手术方案取一侧或双侧腹股沟纵行或斜行切口，分离显露股总动脉、股浅、股深动脉悬吊备用。于移植物主体导入动脉的对侧动脉穿刺造影，选择合适大小尺寸覆膜支架，支架主要包括分体式支架：Endourant（美敦力Medtronic美国）、Ankura（Lifetech先健科技深圳），以及分叉式一体化支架：Aegis（MicrPort微创科技上海）。具体手术方法如下：
1.3.1选用分体式支架行瘤颈固定修复：
取双侧腹股沟纵行或斜行切口，暴露悬吊股动脉后，穿刺双侧股动脉，置入8F短鞘，50mg肝素静推，主体移植物对侧入路行腹主动脉造影，测量尺寸后，主体0.inchAmplatz超硬导丝进至主动脉弓部，沿导丝导入主体支架，精确定位后释放，回撤输送鞘，再养对侧入路导入0.inchAmplatz超硬导丝，沿导丝导入分支支架，精确定位释放后，回撤输送器，再行腹主动脉造影，检查有无内漏及下肢动脉动脉情况。术中根据造影实际情况选择植入Cuff支架及下肢动脉支架，最终造影提示支架形态良好，无明显支架移位，无近远端明显造影剂外溢提示手术成功。缝合穿刺点后，检查切口无出血后，逐层关闭切口。
1.3.2选用一体化支架行解剖固定修复：
取拟移植物植入侧腹股沟区纵行或斜行切口，线路股总动脉悬备用。30-50mg肝素化，Seldinger技术穿刺双侧股总动脉，均导入8F短鞘备用。经对侧8F短鞘导入5FPigtail导管行腹主动脉造影，测量动脉瘤，于切开侧短鞘导入抓捕器，抓捕对侧引入的0.泥鳅软导丝，牵拉出切开侧短鞘建立双股-股动脉导丝通路，沿该导丝从切开侧导入5F单弯导管引出体外后，退出导丝及切开侧短鞘，将分叉式一体化覆膜支架上的分支导丝通过导管引入对侧短鞘至体外，撤去导管，并于切开侧送入0.Amplatz超硬导丝，导入覆膜支架，精确定位后，先释放主体，然后依次释放对侧及同侧分支，最后退出输送器后造影复查有无内漏及远端动脉情况，根据需要选择是否进一步植入长Cuff主动脉支架及下肢动脉支架，修复完全后，缝合血管、切口放置引流，检查无出血后，逐层关闭切口。具体详细手术方法见文献《分叉型一体式覆膜支架在腹主动脉瘤腔内修复术中的应用》[3]。
1.4统计学分析医
所有病例资料均采用SPSS13.0统计学软件分析。采用χ2检验方法分析复杂AAA与非复杂AAA出现输送器回撤困难发生情况，以及复杂AAA中不同类型之间出现输送器回撤困难发生情况，判断是否具有统计学差异。
2结果
例EVAR术，技术成功率％，共修复复杂AAA63例（20.7％），其中瘤颈扭曲38例，短瘤颈27例，导入动脉病变5例，短瘤颈合并扭曲7例，瘤颈存在连续2个以上扭曲的8例。选用分体式支架行瘤颈固定方法修复例，一体化支架行解剖固定例，技术成功率％，术中无动脉瘤破裂、死亡、中转开腹等情况，I型内漏9例，复杂AAA占7例，非复杂AAA2例，两者存在统计学差异；2型内漏7例，复杂AAA2例，非复杂AAA5例，两者无明显统计学差异；术中共21例出现输送器直接回撤困难情况，其中非复杂AAA3例，复杂AAA18例，两者具有统计学差异，其中分体式支架修复的出现17例，一体化支架修复的4例，两者具有统计学差异，复杂AAA中18例回撤困难情况的全部伴有瘤颈扭曲，其中合并短瘤颈的2例，存在双扭曲瘤颈的7例，单扭曲瘤颈AAA与多扭曲瘤颈AAA之间存在统计学差异，单扭曲瘤颈AAA与扭曲合并短瘤颈AAA之间无明显统计学差异。（表1-3）术中对所有回撤困难病例运用如下方法，均得到顺利处理:1.灵活使用回撤技巧：锁死鞘头、上下小幅度推动、正反轻柔旋转；2.借用外力，矫正扭曲；3.适当回撤超硬导丝。（图1-4）5例存在导入动脉病变的AAA，经过球囊预扩后未出现输送器回撤困难。围手术期死亡1例，术后一周突发心梗，抢救无效死亡，其余均未发生严重并发症。
表1.例腹主动脉瘤EVAR术输送器回撤困难及内漏情况比较
Table1.ComparisonoftheincidenceofdeliverysystemretreateddifficultlyandendoleaksbetweenthetwogroupsofEVAR
表2.例腹主动脉瘤EVAR术中不同移植物发生输送器回撤困难情况比较
Table2.Comparisonoftheincidenceofdeliverysystemretreateddifficultlybetweenthedifferentstent-graftgroupsofEVAR
表3.复杂腹主动脉EVAR术中不同组出现输送器回撤困难情况的两两比较医学Table3.Comparisonoftheincidenceofdeliverysystemretreateddifficultlyamongthedifferentgroupsof18北京哪里的白癜风医院最好北京治疗白癜风技术哪家好
