胸腹主动脉瘤(Thoracoabdominalaorticaneurysm,TAAA)是一种累及降主动脉及腹主动脉的瘤样病变，约占所有主动脉瘤的10％，如未及时治疗，2年和5年死亡率分别为76％和95％。目前认为，瘤体直径大于5.5cm即建议手术，而对于有症状的患者，无论其瘤体大小均主张积极干预。从早期的传统开放手术到后期的杂交手术都面临内脏分支血管重建的问题，手术损伤所导致的高并发症率与死亡率，使之并不适用于全身情况无法耐受手术的患者。随着腔内技术的不断发展，全腔内技术处理累及内脏区的主动脉病变已成为可能。尤其是开窗和分支支架的应用可以在腔内解剖学重建内脏分支，目前国外已经有定制内脏区开窗或分支支架应用于临床，但国内尚无成品。外科医生术中定制（PhysicianModifiedStentGraft,PMSG）开窗/分支支架具有不需要提前定制、随时获取、制作相对简单等优点，是目前国内医疗条件下可以应用的治疗方法。国外已有较多临床运用经验并进行了相关安全性的评估，认为此项技术是安全、有效、高效的；其耐久性和长期效果与商品化定制支架相仿。
我科自年1月至年7月，采用PMSG技术进行全腔内治疗胸腹主动脉瘤15例，均取得满意的早期结果。在该组病例中真性动脉瘤9例，夹层动脉瘤6例。术前采用Endosize软件测量瘤颈口径、瘤体长度，各分支血管口径、钟点位置、间距，并确定术C臂投射角度等。术中均采用全身麻醉，12例双侧股动脉切开，3例预置缝合器行全穿刺手术。结合术前CTA和术中造影，确定支架尺寸、开窗/分支部位（分支一般采用修剪后的短段Viabahn覆膜支架），各分支的末端至少高于靶血管开口1cm以上（对于向上走形的肾动脉可采用逆向分支，而对于分支处于狭小主动脉腔内时则采用开窗或内分支设计）。术中缝制分支/开窗支架的平均时间为2小时；在分支/开窗支架置入前，均预先超选各靶血管并留置导管予以标记定位；分支/开窗支架的释放以及各靶血管内桥接支架的置入一般需要2－4小时。该组病例技术成功率为95％，1例肾动脉重建失败（由远端破口逆向血供，3月后采用腹部原位开窗重建成功），1例术后出现后腹膜血肿，无死亡或其他严重并发症（见图1，2）。
图1：A为术前CTA显示胸腹主真性动脉瘤；B为术中造影；C为术中自制三分支支架;D为分支支架植入后造影；E为术后3月复查CTA。
图2：A为术前CTA显示I型夹层近端行开放手术后远端主动脉继续瘤样扩张；B为术中定制四开窗支架；C为四开窗支架植入后造影；D为术后三月复查CTA显示腹主、髂动脉仍存在破口；E为行远端腔内修复术后造影；D为术后三月复查CTA显示假腔被完全隔绝。
在胸腹主动脉瘤全腔内修复过程中，重要脏器动脉血运重建是主要技术难点，解决该问题的方法主要有开窗技术、三明治技术及分支型支架。开窗技术适用于位于分支位于瘤颈处的动脉瘤，而对位于瘤体部的开窗，其产生内漏的可能性较大；三明治技术有简单方便的特点，但容易产生内漏及分支支架受压闭塞等缺点；分支型支架可以为桥接支架的释放提供更多的锚定区域，故安全性要比开窗支架好。且缝合的分支能实现支架主体与其余小支架间的平滑过渡而在一定程度上减少了内漏、支架折断及扭结的可能。另外，其设计中可允许一定范围的锚定误差存在，而且其对轴向力(如呼吸运动引起的支架上下移动)的抗疲劳能力强。此外，对于病变较长的患者，分支支架术提供了分阶段手术的可能，血流可通过分支血管进入瘤腔以保证内脏及脊髓的血供，能有效降低术后脊髓缺血的几率。但分支支架在展开的过程中需要更大的空间，因此其更适用于动脉瘤体较大的情况。多分支支架治疗胸腹主动脉瘤的技术要点为：(1)适应证的选择为不能接受传统手术的非急症患者；(2)有条件合适的入路血管；(3)有合适的鞘管、导管、导丝配合经分支血管选择进入内脏动脉；(4)脊髓缺血的预防。
??PMSG技术需根据术前测量结果，在支架上预留对应分支血管的开口或缝制分支，术中在主体支架释放后从预置窗孔选入分支血管并且释放支架。对于大部分胸腹主真性动脉瘤而言，其内脏动脉水平的瘤腔较大，我们建议选择分支支架，术中可将短段Viabahn覆膜支架缝制于主体支架表面，使之成为支架的一部分，主体及各分支明确定位后释放，支架释放后可自然悬浮于瘤腔，不受瘤壁的挤压而闭塞，远端可再连接覆膜支架。值得注意的是，外科医生术中定制多分支/开窗支架技术要求术前测量准确率高并且术中操作技术难度高，仅适合在较高技术水平的血管中心开展，并且其远期疗效还缺乏长期大样本的调查。
作者：周敏 李晓强
作者简介
主任医师、医学博士、博士生导师、享受国务院津贴专家，医院血管外科主任。江苏省医学会血管外科学分会主任委员，江苏省医学会介入医学分会副主任委员，苏州市医学会外科学专业委员会血管外科学组组长，国际静脉联盟中国静脉学会副会长，中华医学会外科学分会血管外科学组委员，中华医学会医学工程分会血管与组织工程专业委员会副主任委员，中华老年医学会血管专家委员会副主任委员，中华医学会组织修复与再生分会血管再生学组副组长，中国医师协会外科医师分会血管外科医师委员会常务委员。《中华医学杂志英文版》编委，《中华血管外科杂志》编委，《中华细胞与干细胞杂志》编委，《中华普通外科杂志》通讯编委。
从事血管外科工作近30年，潜心血管外科的临床诊治和基础研究，曾赴美国UCLA大学血管中心及德国Hannovei大学研修，对血管外科的诊治积累了丰富的经验。在复杂的胸腹主动脉瘤治疗上先后开展了“烟囱”、“开窗”、“三明治”、“单分支支架”等技术，积累了近千例病例；在下肢动脉硬化性闭塞症方面，除了常规的手术及腔内治疗外，还开展了干细胞移植，斑块旋切、药物涂层球囊等技术，累计余例；针对急性下肢深静脉血栓率先在国内开展了导管溶栓治疗，目前累计的单中心治疗病例居全国前列，在深静脉血栓的治疗方面处于国内的前沿水平。以第一执笔人身份制定了我国第二版“深静脉血栓形成的诊断和治疗指南”。以第一作者或通讯作者发表论文余篇，其中SCI40余篇，中华核心共80余篇，主持和参与多项国家、省重点课题研究工作。先后获得省科技进步一等奖、省医学新技术一等奖等多项奖励。
推荐阅读
李晓强：主动脉夹层全程腔内修复技术
李晓强：复杂腹主动脉瘤的开窗型覆膜支架修复术
未经授权不得转载或转载请注明医学网
长按识别
