摘要最近出现栓塞颅内复杂动脉瘤的WEB装置是一种不需要长期服用抗血小板药物的动脉瘤囊内血流导向装置，然而，这种装置也有自己的局限性，第一，在大多数蛛网膜下腔出血的病人中，他不能即刻保护动脉瘤。第二，不适合栓塞长宽比不合适的宽颈动脉瘤。为了克服这些局限性，我们使用了WEB联合支架或弹簧圈技术。在此，通过病例系列汇报，详细地说明WEB装置如何同弹簧圈或支架联合使用，从而为WEB装置的使用提供了技术说明。web装置在释放前的精确尺寸是很关键的。更长期的评估这些联合技术的安全性和成功率需要更大宗的病例研究。引言随着血管内介入外科领域内新技术和装置的发展，无论破裂还是未破裂动脉瘤，弹簧圈都已成为实用的一线治疗策略。WEB已经用来处理复杂动脉瘤，它是一种极好的囊内血流导向装置，因为不需要长期的抗血小板治疗，然而，WEB也有它的局限性，第一，在大多数蛛网膜下腔出血的病人中，他不能即刻保护动脉瘤。第二，不适合栓塞长宽比不合适的宽颈动脉瘤。为了克服这些局限性，我们使用了WEB联合支架或弹簧圈技术。在这里，我们用有插图的系列病案展现下技术说明。方法病人选择这是一个前瞻性研究的回顾性分析，研究时间是年9月-年3月，这项研究包括的有接受了WEB联合支架或弹簧圈治疗的颅内动脉瘤病人，或者WEB装置放置在有挑战性的部位的病人，我们描述针对这些复杂病例的重要的技术注意事项。这些病人由于高HH分级、并发症、身体脆弱、高龄等，不适合外科手术。技术考虑所有的病例都使用一侧股动脉穿刺，如果计划放置支架，病人要双抗血小板治疗，如果没有植入支架计划而手术中需要植入，应该在支架释放前静脉输注替罗非班并且手术后持续4小时，之后给予双抗血小板治疗。我们之前已经介绍了我们的抗血小板的方法，WEB装置本身不需要抗血小板治疗，但是如果担心装置疝入载瘤动脉，可以使用6周阿司匹林，一种三轴系统用于输送WEB装置(6FNeuronMax作为大口径导引导管,6FSofia作为中间导管,VIA微导管)。基于不同的装置型号，使用3种不同的VIA微导管。WEB和弹簧圈栓塞血流导向装置是否可以预防动脉瘤再出血仍旧存在争议。我们认为在蛛网膜下腔出血处放置WEB装置时应该十分谨慎，有时可结合弹簧圈使用。这样既可以使用弹簧圈保护瘤顶，同时可以使用WEB装置保护瘤颈。通过以下两种方法可以完成这样的操作。第一种方法即WEB辅助弹簧圈栓塞术，采用短动脉鞘和大内径的导引导管。这项技术使用一根中间导管(三轴系统)是不行的，因为两根微导管无法从单个的中间导管输送。弹簧圈微导管和VIA微导管均需自导引导管内导向动脉瘤。首先将弹簧圈微导管置入动脉瘤，放置于近瘤顶处，随后VIA微导管放置于瘤颈处。输入并释放WEB装置在瘤颈处，随后再用缓慢柔和地使用弹簧圈栓塞瘤顶。我们更多选择第二种方法。这种技术在首先确保弹簧圈栓塞动脉瘤后再植入WEB装置。因此我们先将弹簧圈微导管送达动脉瘤顶部后，缓慢释放小而柔软的弹簧圈。对于较大的动脉瘤，我们将弹簧圈微导管送至瘤颈部，首先释放适合动脉形态的最大的弹簧圈，然后继续填塞小且柔软的弹簧圈保护动脉瘤瘤顶。一旦弹簧圈填塞完毕后，再导入并放置WEB装置。不论采用哪种方法，WEB装置的大小选择至关重要。我们在正位和侧位血管造影图像上测量动脉瘤的高度和宽度，并计算2-3个测量结果的平均值。我们通常高估瘤颈的宽窄同时低估瘤体的高度，是由于下面三个原因，：1）弹簧圈的存在；2）动脉瘤压迫WEB装置，缩窄瘤颈宽度，增加瘤体高度；3）由于低估了动脉瘤颈宽度或高估了瘤体高度，常引起WEB装置自动脉瘤突出。毕竟，动脉瘤颈的保护是最重要的，因为可以扰乱动脉瘤内血流（导致血栓形成），并且提供一个暴露面以便新生内膜化。WEB和支架技术以如文章所述相似的技术释放WEB，随后植入支架。然而对于支架已经植入后的病例，如动脉瘤复发病例，这种方法则需进一步改良。首先，WEB导管必须穿过支架，这就需要在可选的最小装置以及超越颈宽尺寸的装置间找到平衡。为了达到这个目的，我们在这些病例里稍微高估瘤颈（1-3mm）。之后，在释放WEB时，要
