作者：赵阳*金蔚涛*刘爱华
单位：医院（*医院）
病情简介
患者老年男性，20余天前无明显诱因出现间断头晕，自述发作时下肢无力，医院，行头部MRI（-8-31）：陈旧性脑梗塞，右侧大脑中动脉可疑动脉瘤；后行头部CTA（-9-2）：右侧大脑中动脉M2分叉处动脉瘤，双侧椎动脉V4段狭窄；建议患者可行手术治疗，患者为行手术治疗就诊于我院，以“颅内动脉瘤”收入我科。
既往史：高血压病史20余年，未规律服药，未规律监测血压；心率过快病史，平素口服倍他乐克；冠心病病史；高脂血症病史；阑尾炎术后。查体：生命体征正常平稳，一般状况良好。神清语利。双瞳等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏，眼动充分，视力视野粗测正常。面纹对称，伸舌居中，面部感觉正常。肢体活动正常，肌力V级，肌张力正常。颈软，病理征阴性，生理反射存在。
辅助检查：头部MRI（外院，-8-31）：陈旧性脑梗塞，右侧大脑中动脉可疑动脉瘤。头部CTA（外院，-9-2）：右侧大脑中动脉M2分叉处动脉瘤，双侧椎动脉V4段狭窄。初步诊断：1.颅内动脉瘤(大脑中动脉M2分叉，右侧)2.椎动脉狭窄(V4段，双侧)3.头晕4.陈旧性脑梗死5.高血压6.动脉粥样硬化并高脂血症7.心率快8.冠心病9.阑尾术后10.吸烟史手术经过：患者取平卧位，术区常规消毒铺巾，右股动脉行Seldinger穿刺，置入6F动脉鞘，超滑泥鳅导丝携带6FEnvoy行脑动脉造影，造影见右侧大脑中动脉分叉部动脉瘤，瘤体形态不规则，侵袭远端M2，近端分支发出。
选择合适工作角度，路图指引下，Synchro14微导丝携带Echelon10微导管送入远端大脑中动脉，管头位置满意后连接高压肝素水持续滴注。更新路图，Synchro14微导丝携带C型塑弯后Headway17微导管选入动脉瘤内，管头位置满意后撤出微导丝，沿Echelon送入TargetSoft8mm×20cm弹簧圈瘤内成篮，暂不解脱，沿Headway17送入NeuroformAtlas4mm×21mm支架一枚，支架头端释放于M2主干，近端释放于M1。继续沿微导管送入弹簧圈若干（TargetSoft7mm×15cm、TargetSoft6mm×15cm、TargetUltra5mm×15cm、TargetSoft5mm×10cm、TargetUltra4mm×10cm、TargetUltra4mm×8cm、MicroPlexmm/10cmHelical-soft）。造影见动脉瘤近全栓塞，载瘤动脉通畅。遂结束手术，撤出各级导管系统，穿刺点封堵止血满意后加压包扎固定良好。患者麻醉清醒后平车送回病房，给予监护、吸氧、抗血小板、抗血管痉挛等治疗，密切观察患者病情变化，及时对症处理。
术者思考：NeuroformAtlas支架系统是史赛克公司新一代Neroform支架系列产品，主要特点在于改进后的设计可以使支架经更细的微导管输送（0.inch，原先的产品需通过0.inch的微导管输送）。EZ顺应性较差、径向支撑力大、头端稳定导丝长，释放前需要有足够的力量维持其稳定性，释放后可自然锚定。而Atlas顺应性强、径向支撑力小、头端无稳定导丝，释放前比较稳定，但在释放过程中需给予一定张力以稳固支架位置，在释放Atlas时要比EZ更加缓慢以保证张力的平衡。本例病例中重点在于保护动脉瘤近心端的分支血管，也可考虑使用Lvis支架“推灯笼”的方式进行保护，而开环支架遮挡在分支血管附近的环也可以起到相同的作用，Atlas优势在分叉部动脉瘤，尤其是远端分叉部动脉瘤的栓塞治疗中优势相对明显。Atlas支架在设计方面与EZ和其他同类产品相比存在诸多不同和改良，期待该产品能够在长期随访和国内面市后有更好的临床应用！
瘤颈处血管的保留是本例手术的重点之一，本例手术中，脉络膜前动脉的保留是通过成篮圈及填充圈的选择做到的，即选择合适成篮圈，调整成篮后为血管开口重点留空。而后交通动脉瘤的保留同时依靠了成篮和支架的推挤。Lvis支架的半密网特征，应该会给动脉瘤的愈合提供很好的契机。（神经介入科在读硕士何晓欣负责编辑)专栏主编
刘爱华
主任医师、教授
博士生导师、博士后导师
医院神经介入中心党支部书记兼一病区主任
北京市神经外科研究所医工结合研究室负责人
北京市神经介入工程技术研究中心副主任
国家神经系统疾病临床医学研究中心PI
国家、中央机关、北京市青联委员/常委
中央保健局会诊专家
中国卒中学会神经介入分会党建书记兼秘书长
中国医药生物技术协会医工结合分会副会长
中国医师协会科普分会神经外科专委会主任委员
中国青年科技工作者协会生物医药秘书长
北京医师协会神经介入分会秘书长兼青委会主任委员
入选北京人才培养“登峰团队”、北京优秀卫生人才与北京科技新星，获王忠诚中国神经外科青年医师奖、中国医药卫生科技创新人物、脑血管病先后获国家教育部科技进步一等奖（第一完成人）等国家省部级奖7项，先后承担国自然、科技部与京津冀等重点课题12项，以第一作者或通讯作者发表国内外核心学术论文篇（其中权威期刊Neurology、Stroke等SCI论文74篇），已获国家专利8项，培养硕士生14名，博士生9名，博士后1名。
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