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作者：
张振海
作者单位：
首都医院神经介入科
医院神经外科
病情介绍
患者基本信息
女性，50岁。
以“头昏20+天”入院，外院检查发现左侧大脑后动脉动脉瘤。既往病史无特殊。
入院查体情况
神经系统无明显阳性体征。
术前影像学检查
CTA：
DSA：
术前思考
①患者左侧大脑后动脉动脉瘤（P3段）为一梭形动脉瘤，若仅从CTA检查结果判断，动脉瘤远端血管纤细，手术治疗策略可行动脉瘤和载瘤动脉闭塞，但DSA检查后发现动脉瘤远端血管较粗大，若栓塞载瘤动脉，发生枕叶脑梗塞几率较大。传统的支架辅助弹簧圈治疗操作难度大、有弹簧圈闭塞分支血管的风险，且宽颈动脉瘤复发率高。
②血流导向装置（FD）在Willis环远端动脉瘤（大脑前动脉瘤A2-A4、大脑中动脉M2-M4、大脑后动脉P1-P3）的治疗有争论，国内外学者也在探索血流导向装置在Willis环远端动脉瘤治疗中的应用效果，结果表明PED在治疗远端血管动脉瘤是安全有效的。EliasAtallah组使用PED治疗远端血管动脉瘤治愈率达到87%，多数研究的结果在85%以上。
PED最小直径是2.5mm，而该载瘤动脉直径是1.9mm，担心是否导致载瘤动脉闭塞？首先是根据文献结果，PED放置在小直径血管内不会增加缺血性并发症的发生率。其次PED在动物模型及回顾性人群研究中均显示内膜增生非常缓慢，故引起远端血管闭塞或狭窄的几率很小。而且患者的动脉瘤在P3段，应用PED即使发生载瘤动脉狭窄或慢性闭塞，其进展之缓慢也可使远端供血区域形成充分的侧支代偿、从而出现明显症状的可能性很低，因此决定应用PipelineFlex?进行治疗。
手术预案
①行Pipeline支架置入术。载瘤动脉直径约1.9mm，动脉瘤大小约5.0mm×8.0mm，拟选用PipelineFlex2.5mm×18mm。
②术前口服拜阿司匹林mg和硫酸氢氯吡格雷片75mg1/日，共5天。
治疗过程
1术中右侧股动脉置入泥鳅导丝、5F多功能造影管与7F长鞘同轴进入左侧锁骨下动脉，长鞘末端靠近左侧椎动脉起始处，5FNavien中间导管送入左侧椎动脉，并在微导丝和微导管导引下送至基底动脉顶端。路图下，尝试微导丝带Marksman微导管跨越动脉瘤，载瘤动脉移位明显、无法跨越动脉瘤。2故用微导丝导引Echelon?微导管在动脉瘤内成袢后顺利超选成功进入左侧大脑后动脉P4段以远，留置3米交换微导丝，交换置入Marksman支架导管。
3PipelineFlex?2.5mm×18mm缓慢释放后，微导丝弓背按摩，支架打开充分，贴壁良好。
术后影像学检查
造影可见支架贴壁良好，载瘤动脉血流通畅，瘤体内造影剂滞留。患者术后继续口服双抗3月后停用硫酸氢氯吡格雷片。
手术体会
01
远端动脉瘤的PED置入有一定技术难度，该动脉瘤位于左侧大脑后动脉P3段，管径小（1.9mm）、解剖位置相对表浅，且动脉瘤颈附近到载瘤动脉成锐角，直接用微导丝导引Marksman微导管无法跨越，因此先用Echelon?微导管在瘤内成袢，成功跨越动脉瘤后留置交换微导丝，交换置入Marksman导管。
02
Marksman导管到位后，造影剂已经无法进入左侧大脑后动脉，不能更新路图，只能根据之前的造影观察大脑后动脉走形，估计动脉瘤所在位置，在无路图透视下缓慢释放PipelineFlex?。
术者简介
张振海副主任医师
首都医院
医院
首都医院神经外科第十病区副主任、首都医院外派至医院技术指导专家。医院神经外科副主任、脑血管病中心副主任、神经介入中心主任。
工作经历：医院神经介入泰斗吴中学教授，从事脑血管病的诊治10余年，医院医院神经介入科工作多年，医院医院脑血管病区担任专业组长7年。专业特长：颅内动脉瘤的栓塞及开颅夹闭术，脑动静脉畸形和硬脑膜动静脉瘘的栓塞术，颈动脉海绵窦瘘栓塞术，急性缺血性脑血管病的取栓术，颅内外动脉闭塞开通术，颅内外动脉狭窄支架置入术，颈动脉内膜剥脱术，颞浅动脉大脑中动脉搭桥术，以及神经外科常规手术。作为术者完成脑脊髓血管疾病的介入和外科治疗0余例。学术成绩：以第一作者发表论文近20篇，其中SCI论文9篇，参编专著3部,参与多项国家及北京市自然科学基金课题研究。学术兼职：中国神经科学学会神经损伤与修复分会委员，北京医师协会介入医学分会委员，医院学会脑血管病专业委员会委员
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