第四章：瘤夹夹闭动脉瘤
信州大学大学院医学研究科脑神经外科教授
本郷一博
脑动脉瘤夹闭术遵循基本的显微外科原则。
锐性分离蛛网膜，仔细进行无血化操作直至显露动脉瘤颈部。
在破裂动脉瘤手术中，努力清除蛛网膜下腔积血、显露正常血管，不造成新的出血。
熟悉瘤夹的形状、大小、特性等非常重要。
掌握各种夹闭方法非常重要。
充分利用实际手术、手术录像或解剖图谱等，将各种变异方法悉数掌握。每个动脉瘤都是不同的！
脑动脉瘤手术可以说是显微神经外科的基本手术。因其大部分过程是对蛛网膜、脑表面的操作，故也被称为“蛛网膜手术”。硬膜内的操作基本上是切开蛛网膜和显露术野，应尽可能做到无血化手术。
（要点）
有少量出血或无法辨清正常结构时，特别是血管和蛛网膜区分困难时，很难做到良好显露。为此，锐性分离是基本原则，必须准确地打开蛛网膜。
微小血管出血原则上不用双极电凝止血，否则即阻断了正常血流，也不能保持解剖界面。应采用小的明胶海绵等止血材料压迫出血点，其上覆盖小棉片后反复冲水。
以上所述是被认为在动脉瘤夹闭术中显露动脉瘤颈部之前极其重要的技术。
（观点）
器械的握持方法是利手握持剪刀，非利手握持镊子钳夹带有蛛网膜的血管，用剪刀剪开蛛网膜。或者用剥离子轻轻牵拉组织使蛛网膜绷紧，然后用剪刀剪开（图1）。此时需要放大术野。
图1、分离动脉瘤颈部。
用剪刀从载瘤动脉上锐性分离动脉瘤壁和动脉瘤颈部。
调节显微镜的放大倍数应适度。低倍放大可掌握术野全貌；但使用剪刀锐性分离时应高倍放大。
（要点）
显微镜需在术野操作部位频繁移动，应将光圈调至适合操作的最小值。
尽量少用脑压板。需要时也应避免意外落入术野损伤脑组织。此外，还应避免长时间在同一部位牵拉，必要时应间断性牵拉。
用手术显微镜在硬膜内操作，首要原则是“尽早使用显微镜”。
（观点）
手术时，要全身心贯注于显微镜下操作；手术后回看录像，说明每个动作的意思，就能将手术操作了然于心。
避免无目的的反复操作可缩短手术时间。当然，操作缓急也有区别，关键部位和非关键部位的操作没有必要一视同仁。但脑动脉瘤手术与脑肿瘤切除术不同，连续的关键部位操作比较多。
（要点）
操作的同时通常应考虑下一步的显露。避免无目的的操作，可“准确、快速”地进行手术。
（观点）
破裂脑动脉瘤手术时，特别应该有意识地清理术野，清除蛛网膜下腔积血，显露正常血管结构，尽可能达到与未破裂动脉瘤手术相同的术野情况。当然，在破裂动脉瘤未完全夹闭前，不应急于清除动脉瘤壁附着的血凝块。
需充分把握每个病例的动脉瘤特征，还应熟悉括瘤夹在内的各种手术器械。
熟悉瘤夹的各种特性，包括种类、大小、性状、持夹钳种类等。针对不同动脉瘤选择最合适的瘤夹或瘤夹组合。
（进阶技术）
实际放置瘤夹前，最实用的方法是在术野中动脉瘤附近用瘤夹进行比划模拟夹闭。
（要点）基本的夹闭操作
窄颈动脉瘤可完全夹闭，而宽颈动脉瘤有时夹闭困难。二维结构的瘤夹夹闭立体形态的动脉瘤时，若瘤夹头端或远端与瘤颈不贴合，会导致残留。特别是在术野深部，夹闭时应尽量避免颈部残留；而对于残留部分可追加一枚瘤夹。
（要点）夹闭操作、夹闭时的注意点
平稳地将瘤夹引入术野。手搁置于床头或骨窗缘可保持手指稳定，慢慢进行操作。特别是在动脉瘤颈部放置瘤夹时，一定要放慢速度。有时可配合牵拉动脉或动脉瘤本身。
■瘤夹的种类
必须熟悉瘤夹的不同种类，包括长夹、跨窗夹、枪状夹等。
这里叙述我们采用的各类夹闭技术。
为防止在解剖瘤颈部时动脉瘤破裂，可采用瘤夹夹闭一部分瘤体。然后进一步分离瘤颈部，并放置瘤夹。
图2、临时夹闭技术。
分离动脉瘤颈部时，先行夹闭瘤体部（A、B）。然后进一步解剖瘤颈部，放置瘤夹（C），撤除前一枚瘤夹（D）。
用于宽颈动脉瘤和形状特殊的动脉瘤。对于宽颈动脉瘤，为了防止载瘤动脉狭窄，应尽量采用多个叶片较短的瘤夹。根据多个瘤夹之间的方向、位置，可分为串联、亲吻、交叉等方法。
图3、多重瘤夹技术。
宽颈动脉瘤的夹闭。更宽的颈部甚至可使用3个以上瘤夹。
多重瘤夹技术的一种变异。利用一部分动脉瘤壁在起始部重塑出载瘤动脉。可分为分支动脉塑形、载瘤动脉塑形、动脉瘤塑形等方法。
图4、塑形夹闭技术。
动脉瘤内压力较高时，为了加强第一枚瘤夹的夹力而追加一枚瘤夹。加强瘤夹（加强专用夹）可直接放置于第一枚瘤夹上增加夹力。此外，可用一枚常规瘤夹在平行或垂直方向进行加固（重复夹闭技术）。
而瘤颈部硬化无法闭合时，可用跨窗夹平行第一枚瘤夹放置，避免夹闭不全。
图5、加强夹闭技术。
除加强专用夹（A）外，还可采用平行加强（B）或垂直加强（C）的方法。
枪状瘤夹使用方法的一种变异。该瘤夹的设计初衷是，持夹钳轴与瘤夹叶片轴不重叠，可避免操作中无法观察瘤颈部。瘤颈部附近有膨隆时，充分应用这种枪状瘤夹的肩部可有效避免瘤颈残留。
图6、轴状夹闭。
用瘤夹叶片推压载瘤动脉进行夹闭、防止瘤颈残留的方法。特别适合于宽颈的小动脉瘤。
图7、推压夹闭技术。
一种用瘤夹叶片推压载瘤动脉进行夹闭、防止瘤颈残留的方法。
应用“L”型跨窗瘤夹处理颈内动脉瘤的方法。夹闭颈内动脉眼段、交通段腹侧动脉瘤时，若瘤夹叶片头端被骨质阻挡而无法完全夹闭瘤颈时，持夹钳在纵轴方向轻度回旋，同时瘤夹叶片稍闭合并逐渐深入，往往可以达到良好的夹闭效果。
（进阶技术）
枪状瘤夹的使用：如前所述，该瘤夹在操作中可避免无法观察瘤颈部。除在轴状夹闭技术中使用外，采用平行加强夹闭技术时也不会阻挡对前一枚瘤夹的观察。
临时阻断的闭合力量应比永久夹闭低。
通常用于薄壁动脉瘤、大型动脉瘤中。临时阻断后瘤内压力下降，有利于进一步解剖分离瘤壁、瘤颈部。没有必要过早进行临时阻断，应在动脉瘤周围充分解剖后分离瘤壁或瘤颈部时开始阻断。
（大师技巧）
临时阻断时间应尽量缩短。一般最长5分钟，3分钟时要提醒，努力做到不超过5分钟。去除临时阻断5分钟后可重复阻断。无论在何部位进行临时阻断，手术中使用MEP、SEP等监护都是非常必要的。
（注意）
临时阻断的注意点：动脉壁硬化严重、可能存在血栓时，应避免在该部位临时阻断。
（大师技巧）
持夹钳和取夹器：应用取夹器取除已放置的瘤夹。取夹器与持夹钳的头端形状完全一致，但可将瘤夹头端全部包入，取夹更容易。
必须使动脉瘤内压力下降。临时孤立后穿刺动脉瘤壁持续吸引，或者从血管内进行吸引减压，使动脉瘤内压力下降后进行夹闭。为了尽可能缩短孤立时间，此前需对动脉瘤周围的脑组织等进行最大限度的解剖分离。若周围的脑组织或硬脑膜与动脉瘤壁粘连没有充分解剖分离，则瘤颈将无法完全夹闭。
（进阶技术）
用一枚瘤夹夹闭大动脉瘤通常很困难，应考虑采用组合瘤夹技术。熟知这些瘤夹组合的类型和变异是非常必要的。
朱卿，男，年2月生，江苏省苏州市人
职称：副主任医师
方向：颅脑和椎管内血管性疾病的诊治
任职：
医院神经外科血管病组组长
中华医学会神经外科学分会神经介入学组委员
江苏省医学会神经外科学分会血管病组副组长
中国抗衰老促进会神经疾病专业委员会委员
《中华神经外科杂志（英文版）》通讯编委
成绩：
自年师承兰青教授完成神经外科住院总医师培训以来，独立完成各类脑血管疾病手术余例次，各类脑肿瘤、功能性疾病及颅脑创伤手术近例次，手术效果良好。首先在苏州市同时掌握脑血管疾病的开颅显微手术和血管内介入手术，开展脑血管疾病的个体化微创神经外科治疗，填补了相关技术空白。
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