专栏主编
穆士卿
穆士卿，男，医学博士，主任医师,副教授。首都医科大学硕士研究生导师。
北京医学会神经介入学组委员，医院学会脑血管病学专业委员会委员。目前主要从事神经系统血管性疾病的临床诊断及介入治疗，每年进行诊治颅内动脉瘤、脑血管畸形、颈动脉海绵窦瘘、硬脑膜动静脉瘘、脊髓血管畸形、颅内及颅外血管狭窄等神经系统血管病余例。并通过血流动力学对颅内动脉瘤的发生、发展及愈合的机制进行了深入研究，现已在国内外杂志上发表文章四十余，其中二十余篇被SCI收录。医院神经介入中心治疗组组长。主持国家自然科学基金及局级科研课题各一项，参与国家自然科学基金、北京市自然科学基金及国家重点研发计划共五项。
第25期
作者：黄文甫*罗刚霍晓川穆士卿
单位：首都医科医院神经介入中心
（*医院）
病情简介
患者，男，64岁主诉：发现颅内动脉瘤2周。现病史：患者2周前因“右侧拇指无力”医院、北京朝阳中西医结合急诊抢救中心，按“脑梗死”治疗，症状明显好转。期间行头颅CT未见出血；头颅DWI未见急性脑梗死；颈椎MRI：颈椎椎管狭窄；头颅CTA：颅内动脉瘤。今为进一步治疗来诊，门诊以“颅内动脉瘤”收住。既往史：高血压病史20年，血压-/80-90mmHg，口服硝苯地平缓释片20mg/日。个人史：吸烟20年，60支/日。体格检查BP：/83mmHg心肺腹未见明显异常，双侧桡动脉搏动正常，双侧足背动脉搏动正常。神经系统：神志清楚，言语流利，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，双眼球各向运动充分，无眼震，伸舌居中。四肢肌力、肌张力正常，腱反射++，病理征未引出。辅助检查血常规轻度贫血，凝血四项及血生化未见明显异常。心电图及胸片检查未见明显异常。术前影像学检查发病后外院头部CT（图1）图1
外院头颅CTA（图2）图2
医院DSA（右侧颈总动脉及右侧椎动脉造影见图3）右侧颈总动脉造影
右侧椎动脉造影
图3
医院DSA（左侧颈内动脉及左侧椎动脉造影见图4）左侧颈总动脉造影
左侧椎动脉造影
图4
医院DSA（左侧颈内动脉3D图5）图5
术前诊断
颈内动脉C7夹层动脉瘤
左侧颈内动脉C1中度狭窄
高血压病
手术指征
颅内夹层动脉瘤，缺血事件及出血风险高。
手术方案
密网支架置入/＋C1血管成形
手术器材
8F鞘cm泥鳅导丝8FMPA1Navien5FMarksmanSynchro-cmTransend-PED3.5×25Echelon-°TranscendGateway2.0×9SpiderFX5.0Sterling4×30WALLSTENT9×30术前讨论
患者左侧颈内动脉C7夹层动脉瘤，动脉瘤近端严重狭窄，钙化明显，远心端距大脑前﹑中动脉较近，同时存在左侧颈内动脉C1中度狭窄。治疗策略：拟置入密网支架，必要时C1血管成形。相关风险：动脉瘤破裂出血，支架内血栓形成，穿支闭塞，栓塞事件。
手术过程简述
1.患者全麻下右侧股动脉入路，经8F动脉鞘，cm超滑泥鳅导丝携8FGuiding及中间导管进入左侧颈总动脉。然后，cm超滑泥鳅导丝携Navien5F进入左侧颈内动脉，管头位于C2水平，接高压盐水滴注待用。2.在路径图下，Synchro-14微导丝携Marksman微导管拟进入左侧大脑中动脉，但Marksman微导管至大脑中动脉M1段前进困难，改用Transend-导丝携Marksman微导管远端于大脑中动脉M2段，撤出导丝，送入密网支架，缓慢退出微导管，释放同时调整支架形态，位置良好，左侧颈内动脉正位造影血管通畅（图6）。
图6
3.手术后经Navien行侧位颈内动脉造影，发现前向血流异常，经8FGuiding颈总动脉造影，颈内动脉C1以远不显影（图7）。立即应用替罗非班静推，并持续静脉泵入。
图7
4.然后synchro-14微导丝携Echelon-10微导管进入左侧M1段，路途提示大脑中动脉远端血流通畅，支架内血栓形成（图8）。随沿Echelon-10微导管送入Transcend微导丝，然后撤出微导管，沿微导丝送入Gateway2.0×9球囊至夹层动脉瘤近端狭窄处，将球囊缓慢加压到8atm，每次持续约1分钟，慢速抽瘜球囊，造影显示颈内动脉前向血流明显改善（图9）。
图8
图9
5.为进一步改善颈内动脉供血，决定行C1血管成形。C1狭窄远端piderFX5.0保护伞保护下，Sterling4×30球囊扩张后置入WALLSTENT9×30支架，撤出保护伞造影示颈内动脉及远端血流基本正常（图10）。结束手术。
图10
10.全麻复苏后，患者呈失语状态，右上肢肌力2级，右下肢肌力4级。复查头颅CT排除出血，给予持续替罗非班泵入24小时。第二日患者神清语利，右上肢肌力5－级，右下肢肌力5级。抗凝3天，患者痊愈出院。
心得体会
1.患者左侧颈内动脉C7夹层动脉瘤，动脉瘤近端严重狭窄，钙化明显，远心端距大脑前﹑中动脉较近，同时存在左侧颈内动脉C1中度狭窄。外科手术困难，密网支架为较好治疗手段，术前预估到支架内血栓形成，穿支闭塞，栓塞事件等风险，与家属充分沟通，并做好了术前双抗、术中球囊扩张等详细手术预案及充足的器材准备。2.血流导向装置植入后发生血栓考虑与动脉瘤近心端狭窄及低灌注有关，动脉瘤近端球囊扩张及C1血管成形后，远端血流完全恢复。3.术中选择小球囊原因：a.患者术前动脉瘤近心端严重狭窄，小球囊减少过度灌注风险；b.动脉瘤破裂出血风险；c.夹层动脉瘤近端狭窄处明显钙化。4.患者神经功能缺损症状考虑穿支闭塞、栓子脱落栓塞远端血管有关，经术中、术后积极治疗，患者症状、体征基本恢复正常。
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