孙正辉，武琛，李昉晔，束旭俊
女性，58岁，因“体检发现颅内动脉瘤一个月余”入院。查体：神清，眼球活动良好，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应灵敏，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。
图1：术前磁共振：左侧鞍旁类圆形混杂流空信号。
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图2：MRA：左侧颈内动脉床突旁动脉瘤可能。
图3：DSA：颅内多发动脉瘤（左ICA眼动脉段+海绵窦段动脉瘤）
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术前诊断：左侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤+海绵窦段动脉瘤。
手术策略：暴露颈部颈内动脉，术中电生理监测、荧光造影和多普勒超声辅助下左侧翼点入路多发动脉瘤夹闭塑形。
图4：手术截图：
图4A：左侧翼点入路，分开侧裂，可见左侧眼动脉段动脉瘤(1)起自眼动脉起始部，大小约40px，动脉瘤近端受镰状韧带(2)和前床突遮挡。可见左侧视神经(3)、左侧大脑前动脉(4)和颈内动脉床突上段(5)。
图4B：磨除前床突，打开镰状韧带、远侧环和部分近侧环(7)，暴露颈内动脉床突段(8)。可见小脑幕游离缘(6)和右侧视神经(9)。
图4C：打开近侧环，进入海绵窦，暴露颈内动脉海绵窦段(10)和海绵窦段动脉瘤(11)，大小约3.5mm。
图4D：夹闭前荧光造影，可见眼动脉段动脉瘤(1)、海绵窦段动脉瘤(11)、颈内动脉海绵窦段(10)、床突段(8)和大脑前动脉(4)。
图4E：微弯动脉瘤夹夹闭眼动脉段和海绵窦段动脉瘤。
图4F：荧光造影显示动脉瘤夹闭完全，载瘤动脉通畅。
图4G：切除眼动脉段动脉瘤瘤体，消除占位效应。
图5：术后DSA：左颈内动脉海绵窦段和眼动脉段动脉瘤夹闭满意。
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术后无新发神经功能障碍，眼球活动良好，视力视野正常，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应灵敏，四肢肌力V级。
图6：视力视野
图7：眼球运动及肢体活动
讨论：
颈内动脉海绵窦段动脉瘤的治疗包括介入治疗、单纯近端阻断、近端阻断或动脉瘤孤立联合血管架桥、直接手术夹闭等方法。海绵窦段动脉瘤因位置深在，毗邻动眼神经、滑车神经等，手术难度大，颅神经受损的发生率高，外科手术直接夹闭往往较困难。海绵窦段动脉瘤的临床症状多表现为头痛、颅神经等压迫症状，极少出现蛛网膜下腔出血，因此治疗指征多为大或者巨大的症状性动脉瘤。对于无症状的海绵窦段小动脉瘤，治疗手段倾向于保守，定期复查脑血管造影，若原有动脉瘤增大或因其临床症状，才会积极处理。
床突旁动脉瘤分为颈动脉窝、眼动脉段、垂体上动脉及颈动脉后壁动脉瘤。本例患者体检发现左侧颈内动脉海绵窦段和眼动脉段动脉瘤，属于无症状动脉瘤。眼动脉段动脉瘤起自眼动脉起始部，术前手术计划拟夹闭左侧眼动脉段动脉瘤，术中尝试夹闭海绵窦动脉瘤。采用左侧翼点入路，暴露颈部颈动脉，磨除前床突、视神经管上壁和视柱，打开镰状韧带、远侧环和近侧环，暴露海绵窦段动脉瘤和眼动脉段动脉瘤后，微弯动脉瘤夹分别夹闭，眼动脉段动脉瘤夹闭后切除瘤体，消除占位效应。术后复查DSA左侧ICA海绵窦段和眼动脉段动脉瘤夹闭满意，术后患者无新发神经功能障碍，眼球活动良好。
该例患者眼动脉段动脉瘤近端受前床突遮挡，术中需要磨除前床突，打开远侧环和近侧环，术后证实外科手术夹闭安全、有效。手术风险极大，需要在有规模的神经外科中心经过系统培训的、有经验的脑血管病手术医生处理，才能保证手术的有效性和安全性。
参考文献
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