误诊疾病数据库—年单病种误诊文献研究：蛛网膜下腔出血（上）
1疾病概述
1.1流行特点及病因原发性SAH是指脑表面血管破裂后,血液流入脑和脊髓蛛网膜下腔以及脑室系统导致的临床综合征；少数患者由于为脊髓表面血管破裂，仅表现为脊髓SAH。SAH年发病率为（5～20）/10万，各年龄均可发病，以青壮年多见，＜40岁发病者占86%，＞60岁发病者仅占4%。SAH的病因以动脉瘤破裂占多数（76%），动静脉畸形占6%～9%，动静脉畸形并动脉瘤破裂占2.7%～22.8%。
1.2临床表现SAH多在情绪激动或用力情况下急性发生，部分患者可有反复发作头痛史。临床表现主要取决于出血量、积血部位、脑脊液循环受损程度等。
1.2.1症状体征：①头痛与呕吐：突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗，有患者主诉为一生从未经历的严重头痛。②意识障碍和精神症状：多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。③脑膜刺激征：青壮年患者多见且明显，伴有颈背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征。④其他临床症状：如低热、腰背腿痛等，亦可见轻偏瘫，视力障碍，第Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ等脑神经麻痹，视网膜片状出血和视神经炎等。此外，还可并发上消化道出血和呼吸道感染等。
1.2.2医技检查：腰椎穿刺脑脊液检查示：颅内压多增高，早期脑脊液为血性，3～4d后开始黄变；发病初期部分患者周围血白细胞可增高，且多伴有核左移；4d内头颅CT扫描诊断阳性率75%～85%，表现为颅底各池、大脑纵裂及脑沟密度增高，积血较厚处提示可能为破裂动脉所在处或其附近部位。
1.3治疗及预后SAH病死率高，第1次出血病死率约30%，第2次出血病死率约70%，第3次出血病死率可达90%。致死原因与出血后高颅压、脑疝、脑血管痉挛以及致死性并发症有关，特别是SAH可发生致死性心律失常而导致患者猝死。SAH内科治疗主要是防治再次出血、止血、脱水降颅压、防治脑血管痉挛及相关并发症，外科治疗有脑室引流、动脉瘤或动静脉畸形的介入治疗。
SAH的病程及预后取决于其病因、病情、血压、年龄及神经系统体征。动脉瘤破裂引起的SAH预后较差，脑血管畸形所致的SAH常较易恢复。原因不明者预后较好，复发机会较少。年老体弱者，意识障碍进行性加重，血压增高、颅内压明显增高、偏瘫、失语、抽搐者预后较差。
2诊断标准
2.1临床特点①起病形式：多在情绪激动或用力等情况下急骤发病。②主要症状：突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重，多伴有恶心、呕吐；可有短暂的意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数出现癫痫发作。③主要体征：脑膜刺激征明显，眼底可见玻璃膜下出血，少数可有轻偏瘫、失语、动眼神经麻痹等局灶性神经功能缺损征象。
2.2医技检查
2.2.1CT检查：CT检查是诊断SAH的首选方法，显示蛛网膜下腔内高密度影可以确诊。一般发病时间距行CT扫描时间越短，CT诊断阳性率越高，发病当日CT诊断阳性率可达95%，次日为90%，5d后为80%，7d后即降为50%。根据CT检查结果可以初步判断或提示颅内动脉瘤的位置，如显示动脉瘤位于颈内动脉段常提示鞍上池不对称积血，动脉瘤位于大脑中动脉段多见外侧裂积血，动脉瘤位于前交通动脉段则提示前间裂基底部积血，而脚间池和环池出血一般提示无动脉瘤形成。动态CT检查还有助于了解出血的吸收情况，有无再出血、继发脑梗死、脑积水及其程度等。
2.2.2脑脊液检查：通常经CT检查已确诊者，腰椎穿刺脑脊液检查不作为临床常规检查项目。如果出血量少或者距起病时间较长，CT检查可无阳性发现，而对于临床可疑SAH者需要行腰椎穿刺脑脊液检查。均匀血性脑脊液是SAH的特征性表现，且提示为新鲜出血，如脑脊液黄变或者发现吞噬有红细胞、含铁血黄素或胆红素结晶的吞噬细胞等，则提示已存在不同时间的SAH。
2.2.3MRI检查：对于少量的SAH，MRI中SWI或FLAIR序列发现沿脑沟分布的异常信号有助于诊断，特别是有助于诊断较少见的皮质凸面SAH。
据典型临床表现及腰椎穿刺脑脊液检查或影像学检查发现SAH诊断证据者可确诊。对老年患者，临床症状表现不典型，腰椎穿刺脑脊液或影像学检查对于诊断有决定性意义，对临床表现典型、但早期腰椎穿刺脑脊液检查或头颅CT检查阴性者需复查后行MRI检查确诊。
2.2.4脑血管造影（DSA）：DSA是诊断颅内动脉瘤最有价值的方法，诊断阳性率达95%，可以清楚显示动脉瘤的位置、大小、与载瘤动脉的关系、有无血管痉挛等。对于诊断原发性SAH患者需进一步行DSA检查,有助于发现颅内的异常血管。条件具备、病情许可时应争取尽早行全脑DSA检查以确定出血原因、决定治疗方法、判断预后。但由于DSA可加重神经功能损害，如脑缺血、动脉瘤再次破裂出血等，因此造影时机宜避开脑血管痉挛和再出血的高峰期，即出血3d内或3周后进行为宜。
（误诊误治15年10期第19页，第一作者周中和）
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