因为度过急性期后生存率逐渐提高

主动脉疾病在很大程度上是老年性疾病,随全球老年化趋势更为常见

指南解读

为预防发生主动脉瘤,建议选取带膜支架的直径须大于释放区域直径,超出值为参考主动脉的至少10~15%(i c)

腹主动脉瘤

主动脉疾病

对>65岁的所有男性推荐进行超声筛查(i a),对>65岁的有既往和当前吸烟史的女性可以考虑进行超声筛查(ⅱb c)对腹主动脉瘤患者,可考虑有针对性地对其一级亲属中的兄弟姐妹进行超声腹主动脉瘤筛查(ⅱa b)对于腹主动脉瘤患者,应该考虑进行多普勒超声检查对其周围动脉病变或周围血管瘤进行筛查(ⅱa c)不推荐对无吸烟史及家族史的女性患者行超声筛查(ⅲ c)

对腹主动脉瘤的处理分为无症状性和症状性对无症状腹主动脉扩张或腹主动脉瘤患者,指南对其随访间隔腹主动脉瘤保守治疗进行规定,治疗阈值同既往相关指南的建议:

[esc2014]欧洲最新发布四部心血管指南(附全文下载)

自从2001年esc公布世界上首个有关主动脉疾病的指南—《主动脉夹层的诊断和治疗》,主动脉领域已有较大进步,包括影像学检查手段尤其是多层螺旋ct和mri检查可以评价整个主动脉甚至3d重建,干预手段方面腔内修复术作为外科和介入科的交叉学科同样进展迅速,因此2014esc会议期间公布了主动脉疾病诊断和治疗指南,该指南的发布秉承了esc系列指南系统、细致、实用、信息量大的特点与前一版指南仅限于主动脉夹层不同,该指南是历史上首个涵盖总结整个主动脉疾病的指南,体现了将主动脉视为一个整体器官的理念从急性主动脉综合征到慢性主动脉疾病进行了全脑动脉瘤手术成功率面阐述,其具体章节包括主动脉瘤、急性主动脉综合征包括主动脉夹层、壁内血肿、穿透性溃疡、主动脉创伤、假性动脉瘤、主动脉破裂、动脉粥样硬化、主动脉炎、肿瘤、遗传性疾病如马凡综合征、先天性疾病包括主动脉缩窄等近日全球疾病负担2010计划发现,从1990年到2010年,主动脉瘤和主动脉夹层全球死亡率从2.49/100 000增加到 2.78 /100 000,其中高龄和男性死亡率更高与其他动脉系统疾病相似,主动脉疾病在诊断之前往往有长时间的亚临床发展过程或者以急性起病为临床表现以急性主动脉综合征为首发表现者,需要快速做出诊断并制订治疗方案,方能改变其凶险的预后所以有关主动脉疾病的书籍或文献,夹层和主动脉瘤都是重点本指南在主动脉夹层方面首次提出急性主动脉综合征的颅内动脉瘤手术流程图,成为本指南的最大亮点,此外与2010年accf/aha胸主动脉指南不同,首次涵盖了腹主动脉疾病,对以往专科指南做出总结并提升至国际顶级综合心血管学会高度,下文将给予重点介绍该指南较2010accf/aha指南的章节布局更加简明合理,对壁内血肿和穿透性溃疡增加了篇幅,治疗原则与夹层相似主动脉腔内修复术(evar)在主动脉疾病治疗中正起到越来越重要的作用,外科手术在许多情况下仍是必要的治疗手段,该指南均给出了较明确的建议因为度过急性期后生存率逐渐提高,指南还专门安排了慢性主动脉夹层的随访以及腔内修复术随访的章节,对随访间隔、影像学检查等做出规定对遗传以及先天性主动脉疾病给予特别介绍,因为适当的预防措施可以避免脑动脉瘤开颅手术后并发症的发生主动脉钙化无论对外科或介入操作而言都是个问题,钙化的“珊瑚礁样”主动脉是鉴别诊断的重要内容

对有症状者指证放宽:

esc2014

专家笔谈:马凡综合征诊断和治疗进展

如果解剖适合腔内修复术,推荐可行开胸外科手术或行腔内修复术(i a)

指南指出在很多情况下(如遗传性疾病),主动脉往往存在多处病变(如腹主动脉瘤患者往往可能检查发现胸主动脉瘤),既往常常人为分别按两个疾病来处理—胸主动脉瘤由心外科处理,腹主动脉瘤由血管外科处理故指南建议成立专门的包含心脏科、介入科、心脏外科、血管外科、儿科和遗传学科的主动脉疾病诊治中心和团队,特别在急性主动脉综合征和慢性期长期随访这两方面最有意义,在这方面欧洲某些医疗中心已经有成立脑动脉瘤发病率主动脉团队的成功经验反观我国在血管腔内修复术及外科手术方面,各地发展水平参差不齐,国内顶尖医院虽然有专门的主动脉外科,但主要由心外科管理,因此迫切需要根据目前已有的条件,建立真正意义上的多学科协作的诊治中心和团队,方能在临床实践中提高日常诊断和治疗的水平

除了以主动脉直径作为外科干预的标准外,指南指出对于身材较小等情况的患者,可考虑根据患者体表面积校正干预治疗的阈值(ⅱbc)而2010accf/aha指南建议对体型较小的患者,使用包含主动脉横截面积和身高的公式来校正其实还有按照正态分布来界定异常值:z评分是一个用来标化数据的统计方法,计算公式是主动脉根径实测值与平均值的差值(单位为毫米)再除以标准差,已经在2010年新腹主动脉瘤的马凡综合征诊断标准中使用,笔者预测未来可能成为主要的校正公式

诊断和治疗

对机会性筛检,2011年欧洲腹主动脉瘤指南建议对因周围血管疾病来诊的患者进行腹主动脉瘤筛检因为超声心动图检查所用探头与腹主动脉相同,仅耗时几分钟,而对经筛查发现腹主动脉瘤的患者而言则意义重大因此本指南综合成本-效益比,首次原创提出:

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已经颁布过血管外科的腹主动脉瘤指南,但本次为历史上首次列入国际顶级综合心血管学会指南腹主动脉瘤通常定义为直径≥30mm,主要病因是退行性改变,虽然经常与动脉粥样硬化有关腹主动脉瘤发生破裂之前大多数是无症状的隐匿存在而不为觉察,一旦破裂死亡率>60-70%,而经手术后生存率可>95%因此根据已有的临床试验,2005年美国已经建脑动脉瘤介入手术后议人群筛查,而2011年欧洲血管外科协会颁布的腹主动脉瘤临床处理指南中则建议:在人群患病率>4%的地区,65岁以上男性应进行筛查,对有吸烟等危险因素者可以提前筛查对女性吸烟者是否筛查建议进行进一步研究本指南总结了以上文献,对危险人群无症状腹主动脉瘤的筛查做出建议:

指南关于药物治疗方面进展不多,强调了药物治疗的主要目的是通过控制患者血压及心肌收缩,减轻患者主动脉病变处的层流剪切力相当一部分主动脉疾病患者伴有糖尿病、冠心病、高脂血症等疾病,因此,治疗过程中应治疗相应伴发疾病适度运动可以延缓主动脉粥样硬化进程,但是应避免激烈的竞技运动以防血压陡升慢性主动脉病变患者的血压宜控制在 140/90mmhg 以下,尤其对慢性主动脉夹层大脑动脉瘤患者,有指证严格控制血压3 mm/年 (用相同检查方法、相同的主动脉水平并用其它检查直接比较和证实)、严重主动脉瓣关闭不全或二尖瓣关闭不全、或拟妊娠等危险因素的,存在主动脉根部瘤的马凡综合征患者可考虑进行手术治疗(ⅱa c)而2010 accf/aha指南建议马凡综合征患者外科干预阈值为≥40~50mm,可见欧洲更加保守对无弹性组织疾病的其它患者,两指南均建议最大升主动脉直径≥55mm时考虑外科干预(ⅱa c)而伴有主动脉瓣二瓣化畸形的患者,外科干预的标准为≥50mm(ⅱa c)单独累及主动脉弓部的动脉瘤和降主动脉瘤建议在最大直径≥55mm时考虑进行干预(ⅱa c)[与2010 accf/aha指南一致]