如何开展脑动脉瘤的显微手术
同医院神经外科
朱贤立等
脑动脉瘤是一种严重危害健康的常见病，每年10万人口中约有10人发生脑动破裂造成蛛网膜下腔出血，其中以中年人最易发病以致丧生或病残，死亡率高达64%。外科手术是防止动脉瘤破裂的最有效措施，其直接手术的难度甚大,-期间国际上19所医院的手术死亡率为36.8%，术前一般状况良好者手术死亡率也达29.2%；术后约50%产生并发症。近30年来随着显微技术的应用和发展，情况逐渐好转。年Ya?argil报道大宗病例的手术死亡率为3.8%，病残率降至5%以下，已成为一种较安全的手术。
(一)开展脑动脉瘤显微手术的必要准备
一、练习显微操作
手术显微镜有放大、立体感及照明良好等优点，使操作变得更为轻柔和精确。深部操作可减少暴露，使牵拉降至最低限度，使锐性分离易于实行，可避免误伤细小的重要结构；这些对于动脉瘤的暴露、分离、夹闭以及预防术中破裂都是有利的。如未经充分练习而使用手术显微镜时，往往发生操作不灵而造成误伤。故必须先在实验室进行1－3月的基本功练习。我们选择显微缝合和小血管和吻合为主要练习项目。先在橡皮薄膜上作缝合练习不少于针，包括用镊子打结不少于个，然后用大白鼠作各种小血管(颈动脉或股动脉)吻合不少于50个，须达到至少连续10个吻合口保持两小时通畅。经过练习，达到手眼协调、动作自如，初步能适应手术显微镜。
二、熟悉显微解剖和动脉瘤的病理
通过系统阅读文献、脑标本显微解剖和手术观摩，深入了解Willis环及其各穿通动脉支解剖关系和变异情况、动脉瘤的好发部位和病理特点以及脑池的解剖结构等；大量阅读脑血管造影片，与解剖对照比较可有助于对血管解剖和动脉瘤形态的了解。
三、必要的器械
包括 ⑴手术显微镜，至少有6、10、16三种放大倍数，焦距为mm的较为适用，对焦及取景采用脚控或手控均可。 ⑵头架，以Meyfield-kees型最为适用,可得到理想的头位并维持绝对不动。国产EJ-型头架亦适用。⑶自动脑牵开器，不仅为省力，更重要的是减轻脑损伤和保持良好暴露。我们所用为Leyla型。⑷双极电凝器，为显微手术主要止血工具，并用于缩窄动脉瘤颈部以便夹闭。使用时必须熟悉不同组织所需电量大小；过大的电量造成组织碳化易致止血失败。电灼镊的尖端保持绝对清洁以防止与组织粘牢。镊的尖端不可过尖，以0.6-0.9mm宽为宜。⑸吸引器，须能调节负压大小，负压过大常造成意外损伤或出血。以低噪音、能连续使用的电动吸引器较适用。常规地准备两套吸引器，以备术中动脉瘤破裂出血时应用。我院为墙式吸引器，用自制的开有三个侧孔的减压接管来调节负压。⑹动脉瘤夹，近代设计的瘤夹都是可卸的，便于调整夹闭的位置。其弹性和压力都有严格要
求，分为临时夹(暂时阻断用)和永久夹(夹闭瘤颈用)。须多准备几种不同大小和弯度的瘤夹以便术中选用。我们所用为Ya?argil型。⑺分离用器械，包括显微剪、刀，探针及分离器等，分离器样式宜多以适应需要。我们用废旧牙科探针自制了一组不同粗细和弯度的分离器，甚有利于工作。⑻高速电钻，用于翼点入路时磨去蝶骨小翼外侧2/3、部分额骨颧突以及眶壁的骨质突起，使骨窗更接近前床突而获得良好暴露。
四、制定操作常规
我们的常规以Ya?argil方法为基础，包括⑴手术的布局，规定各种用具和人员的位置及分工。⑵麻醉方法，为静脉复合麻醉及硝普钠控制性低血压，关键步骤时收缩压控制在50-70mmHg.⑶头位，用头架固定于向对侧旋转30°-45°、后仰15°、向对侧倾斜15°以及略高于胸的位置。⑷手术入路，为Ya?argil翼点入路。⑸减少颅内容物体积措施，包括开颅前20%甘露醇ml静脉快速滴入、切开硬膜前由预置的腰穿管放出脑脊液15-20ml、切开各脑池(侧裂池、交叉池及脚间池等)以及过度换气(维持CO2分压25mmHg左右)等。以切开脑池最见效，一般不作脑室穿剌。⑹手术显微镜的使用，从切开硬膜开始，到缝合硬膜为止。放大倍数为6或10，偶而需用16倍。⑺术中遇动脉瘤破裂的处理：两套吸引器同时吸引、收缩压控制在30mmHg、压迫颅外颈动脉以及暂时阻断载瘤动脉等。
五、形成固定的手术组
脑动脉瘤显微手术要求手术、麻醉、器械和巡回人员高度配合与协调，才能顺利进行手术和处理可能遇到的动脉瘤破裂等意外，平时的操练和术前的模拟演习，有助于提高效率和弥补漏洞。
六、争取多发现患者和手术时机选择
多从急诊室接受蛛网膜下腔出血患者，常规地作脑血管造影，可较多地发现脑动脉瘤患者。手术时机要以降低手术死亡率和病残率为主要考虑，一般以第2-3周为宜；一般情况较好者，可提前手术，以免再次破裂。术前应积极进行内科治疗，以减少再破裂机会。
(二)手术操作规程
主要根据Ya?argil方法制定，结合我们的具体情况，作了适当修改:
1、采取静脉复合麻醉，控制性低血压(硝普钠)及过度换气(控制二氧化碳分压在25--30mmHg)，监测项目包括动脉测压、心电图、血气分析等。
2、用Mayfield-kees头架，将头固定于向对侧旋转30°-45°、略高于胸、后仰15°-20°及向对测倾斜15°-20°位置。
3、Ya?argil翼点入路，切口改为全部在发际内。皮瓣向前掀起，单极电凝止血用"3"。钻颅骨前，静脉快速滴入20%甘露醇ml。骨瓣游离取出后，由预置的腰穿导管放出脑脊液15--20ml。用高速电钻磨去碟骨小翼外侧约2/3的部分和额骨颧突及眶顶的骨质突起。手术显微镜于切开硬脑膜前移入，至缝合硬脑膜后移出。硬脑膜弧形切开，基底朝眶。显微镜用6倍，止血用双极电凝电流输出为"2.5"(AesculapGK50型电凝器)。收缩压控制在90mmHg左右。用Ya?argil-Leyla自动脑牵开器轻轻逐步抬起额叶。
4、切开侧裂池、视交叉池及脚间池(Liliequist膜)，缓慢吸出脑脊液。处理颞极内侧处流向蝶顶窦之桥静脉。显微镜用10倍、双极电凝用"1.5"。锐性分离侧裂基底部、颈内动脉和视交叉三者与额叶之间增厚的蛛网膜。
5、解剖及分离颈内动脉系有关血管，保护各穿通动脉支及Heubner动脉。注意有无Willis坏发育异常、多发性动脉瘤和微动脉瘤等的存在。显微镜用10倍，收缩压控制在70mmHg左右。
6、分离动脉瘤，只分离动脉瘤的颈部，尽可能不分离体部和顶部,锐性分离蛛网膜粘连，并保护与之粘连的小血管。显微镜用10-16倍，双极电凝用"2.5"，收缩压控制在50-70mmHg.
7、采用Ya?argil型动脉瘤夹，夹闭动脉瘤颈部，并在瘤夹与载瘤动脉之间敷盖少许棉花纤维。注意不遗留囊颈，勿夹及载瘤动脉本身。显微镜用6-10倍，收缩压控制在50-70mmHg.
8、术中如遇动脉瘤破裂出血，采用两套吸引器吸引，收缩压控制在30mmHg左右，压迫颅外颈动脉及上临时血管夹阻断动脉等措施。
9、缝合硬脑膜前，使收缩压回升至90mmHg以上，如有动脉痉挛，局部敷以4%罂粟碱。
10、切口逐层缝合，骨瓣复位，头皮下置闭式负压引流。
讨论
1、显微外科技术在脑动脉瘤治疗中的应用，包括手术显微镜、显微器械、特殊动脉瘤夹、双极电凝、可调吸引器、显微缝合器材、头架、自动脑牵开器及高速电钻等的使用和改进，显微解剖技术的掌握，以及一个组织严密、配合默契的手术组等在内的总的体现。手术显微镜放大了组织解剖形象、改善了手术野的照明，可清晰地看到组织深部结构的微小细节，使手术操作变得更加精细、轻柔和准确，特别是可以分辨与动脉瘤邻近或粘连的细小的穿通动脉支，避免手术中间的误伤，从而降低了手术后的并发症和病残率。此外，选择合适的头位与手术入路，有助于改进手术的显露，减少对脑的牵拉，以及控制性低压在手术中关键步骤时的应用等，皆有助于避免术中动脉瘤的破裂。
2、Ya?argil翼点入路，由于磨去了蝶骨小翼2/3外侧、部分额骨颧突及眶顶的骨质突起，完全消除了骨窗边缘及骨质突起对视线的阻挡，并使骨窗前缘十分接近蝶鞍的前床突，有利于对Willis坏的充分暴露，为显微手术的进行创造了良好条件。此种入路并可使颞肌保持完整。为了美观，头皮切开可不超出发际范围。
3、为了争取手术操作空间，增加暴露，而不增加对脑组织的牵拉,在进行深部操作之前，须先有减少颅内容物体积的措施。包括头高于胸的体位，20%甘露醇ml静脉快速滴注，腰穿放出脑脊液15-20ml，切开脑池排出脑脊液以及过度换气等。其中我们体会到脑池切开是最重要的。一般不需作脑室穿刺。
4、对术中可能遇到困难的处理:动脉瘤颈部较宽者，先用双极电凝，小电流量(一般用"2.5")间断多次重复，使颈部逐渐缩窄，然后上夹。暴露后交通动脉瘤时，常规以双极电凝并切断从额极内侧处流向蝶顶窦之桥静脉，便于颞叶的牵开，并可避免该静脉撕裂出血。对于前交通动脉瘤，采取切除少许额叶直回的方法，来获得良好的暴露。对于动脉瘤一部分在前床突下，或被小脑幕切迹边缘遮挡而妨碍操作时，采取以高速电钻磨去前床突，或切开少许小脑幕的方法来解决。
5、为了满足手术需要，改进和自制了一部分器械和装置，如动脉瘤分离器(大小和弯曲的样式越多越好),吸引器减压管(减弱壁式吸引器的负压)、弹簧牵开器(用于头皮及肌肉牵开)、电灼器脚踏开关固定板(防止其移动)及专用的电源插座(便于安插，并杜绝接触不良引起的断电)等。并改进了手术显微镜的消毒方法(采用福尔马林或环氧乙烷蒸汽消毒)。
6、显微技术固然在脑动脉瘤的治疗中有重大贡献,但仍不可忽视对临床和病理的全面认识(包括诊断、手术适应症和手术时机等)，对传统的手术基本原则的严格遵守以及对术前、术后处理细节的切实执行等。
参 考 文 献
(1)肖镇祥，等:脑血管疾病，第1版、北京:人民卫生出版社。:-.
(2)朱贤立,汪占春,等:脑动脉瘤的显微外科技术,同济医大学报,;15(4):
(3)朱贤立.开展脑动脉瘤显微手术的初步体会,武汉医学杂志,;11(1):8
(4)朱贤立,赵洪洋:双极电凝止血在神经外科的临床应用研究,中华神经外科杂志,;8:
(5)朱贤立,朱先理,赵洪洋,等:翼点入路的操作技术改进及在显微神经外科的应用,中国临床神经外科杂志,;4(1):1-4
(6)朱贤立:双极电灼在神经外科的应用。武医学报,;5:
(7)李龄,等:一种新型神经外科手术头架。武医学报,;12:
(8)DrakeCG:Managementofcerebralaneurysm.Stroke;12:
(9)Ya?argilMG,etal:Theoperativeapproachtoaneurysmyoftheanterior北京中科白殿疯眞棒北京中科白癜风
