第97期
例3，女，84岁，因突发头痛8小时于年2月12日收入院。查体：神清语利，颈强2横指，余无明显阳性体征。脑CT示SAH：
2月15日行DSA+介入治疗。术前左颈内动脉造影示前交通动脉微小动脉瘤，左大脑前动脉A2段双干；左颈内动脉床突上段宽颈动脉瘤，窝头状：
左颈内动脉造影三维重建下测量，前交通动脉瘤大小1.86mm×1.93mm，颈宽1.67mm；床突上段动脉瘤大小2.62mm×2.40mm，颈宽4.60mm：
右颈总动脉造影示右大脑前动脉A1段几近缺如：
考虑前交通动脉瘤为SAH责任动脉瘤，拟采取支架辅助弹簧圈技术栓塞，因右A1段缺如，左A2段双干，故前交通动脉的保留至关重要，计划将支架跨前交通动脉置放于右A2-左A1；考虑左颈内动脉床突上段动脉瘤未破裂，给予保守观察：
6F长鞘（COOK，90cm长）+Navien中间导管同轴进入左颈内动脉；工作位（右斜10°+反汤25°）路图下，Synchro-14微导丝携第一根Echelon-10微导管送入Navien，经左A1段越过前交通动脉进入右A2段-胼周动脉（红箭指示管头位置），备放LVISJr支架；第二根Echelon-10微导管（头端塑成S形）在Synchro-14微导丝引导下超选入瘤腔；经第一根Echelon-10微导管送入LVISJr支架（2.5-17），跨瘤颈释放于右A2-左A1内（红框内为透视图像，显示支架本体和第二根微导管头端的双标记，经PS技术半透明化叠加于血管路图上）：
经第二根Echelon-10微导管向瘤腔内送入首枚弹簧圈（QC-1.5-2-HELIX），发现弹簧圈突至瘤顶路图外面，考虑动脉瘤破裂，未予“冒烟”或造影确认，迅速再填入两枚弹簧圈（TARGETHELICALNANO-1-1，QC-1.5-2-HELIX），此时手推造影见造影剂外溢，证明出血仍未止住：
手推造影视频可见出血不“猛”，心电监护仪发出的心跳声节奏平稳。危急一刻，患者依然如故的心跳声不似天籁胜似天籁，使术者心绪稍安：
二助下台徒手压迫左颈总动脉；术者和一助接茬儿快速再填入两枚微弹簧圈（TARGETHELICALNANO-1-1，TARGETHELICALNANO-1-1），手推造影示止血成功：
填入最后一枚弹簧圈（MicroPlex10-1-1-HyperSoftHelical）收尾，再次手推造影确认无造影剂外溢：
术后左颈内动脉工作位、正侧位造影显示动脉瘤完全栓塞，前交通动脉畅通；蒙片可见弹簧圈的形态，红圈内为瘤顶处破入蛛网膜下腔的弹簧圈：
术后即刻行XperCT示出血量不大：
术后患者麻醉复苏顺利，神清语利，四肢活动自如。次日复查脑CT示蛛网膜下腔及侧脑室枕角少量积血：
讨论：该瘤微小，瘤体1.86mm×1.93mm，瘤颈1.67mm，属于相对宽颈。首枚弹簧圈选用直径为1.5mm的螺旋弹簧圈，不求成篮，只求填充。支架释放方式（详见第二十六回）采用“羁留”技术（Jailingtechnique），即释放支架压住（羁留）预置于瘤腔内的微导管头，支架的压迫限制了微导管头的“保护性自动回退”，可能是导致首枚弹簧圈“挤”破瘤顶的原因。假设我们采用“千斤顶”技术（Stent-jacktechnique），即先填入一枚弹簧圈，再贴支架，是否能避免IPR呢？应该会有帮助，但带来的新问题是，失去支架的制动作用，微导管头有可能在输送首枚弹簧圈（哪怕是只输送一部分）的过程中过度回退，甚至需要重新超选定位；特别是在微小动脉瘤，弹簧圈的轻微“踢管”就可能把管头“踢”出瘤腔。
例4，女，55岁，年6月28日体检，脑MRA偶然发现前交通动脉瘤：
年7月25日行DSA+介入治疗。术前左颈内动脉造影示前交通动脉瘤，左A2段双干；右A1段（红箭）发育差：
左颈内动脉造影三维重建下测量瘤体，4.3mm×4.5mm×6.0mm，颈宽6.0mm；粗算动脉瘤体积为60.79mm3：
拟采用支架辅助弹簧圈技术栓塞，LVIS支架置放于一侧A1-A2内，与跨前交通动脉置放于对侧A2内相比，似能更多覆盖瘤颈：
6F长鞘+Navien中间导管同轴进入左颈内动脉；工作位（右斜27°）路图下，Synchro-14微导丝携Headway-21支架导管经Navien超选入左A2段（左图）；随后Synchro-14微导丝依次携两根Echelon-10微导管超选入瘤腔（右图）：
经Headway-21支架导管送入LVIS支架（3.5-15），跨瘤颈释放于左侧A2-A1内（左图红双线）；撤出Headway-21后，Synchro-14微导丝携第三根Echelon-10微导管超选入左侧A1段，微导丝能够穿过支架网眼经前交通动脉抵达右侧A2段以远，微导管卡在支架网眼处无法跟进，遂留置该根微导丝保护右侧A2段；经管头位于瘤腔偏右的Echelon-10微导管依次送入两枚弹簧圈（MicroPlex10-4-8-CosmosComplex，APB-3-6-3D-ES），成篮好（右图）：
经管头位于瘤腔偏左的Echelon-10微导管继续送入两枚弹簧圈（APB-2-4-3D-ES，APB-2-4-3D-ES），突然发现瘤顶部有两个环“支棱”出来，呈猫耳状，手推造影见造影剂外溢，证实动脉瘤破裂：
二助下台徒手压迫左颈总动脉；术者和一助在透视监视下快速填圈，经双微导管交替填入6枚微型弹簧圈（APB-1-4-3D-ES，APB-1-2-3D-ES，APB-1-3-3D-ES，APB-1-3-HX-ES，MicroPlex10-1-3-HyperSoftHelical，MicroPlex10-1-4-HyperSoftHelical），手推造影示止血成功，动脉瘤不显影，无过度栓塞：
撤出保护微导丝和双微导管，术后左颈内动脉工作位和正侧位造影示动脉瘤完全栓塞，载瘤动脉畅通：
术后即刻CTHD提示出血不多：
术后患者麻醉复苏顺利，神清语利，四肢活动好。次日复查脑CT仅见四叠体池稍高密度影：
讨论：该例动脉瘤IPR发生于填塞第4枚弹簧圈（APB-2-4-3D-ES）时，考虑微导管头位置过深以及支架对管头的制动作用导致弹簧圈“挤”破瘤顶。突入蛛网膜下腔的两个环呈猫耳状分离，手推造影见造影剂弥漫性外溢，提示瘤壁破口较大，好在随后快速填塞多枚1mm直径的微型弹簧圈，配合助手压颈，及时止住血，术后脑CT证实出血不多。该瘤粗算体积为60.79mm3；共填入10枚弹簧圈，计算弹簧圈的总体积为5.84+3.55+15.37=24.76mm3；则该动脉瘤的栓塞体积比=24.76÷60.79=40.7%，相当致密了！
例5，男，30岁，因间断头痛2周于年2月7日收入院。既往体健。查体：右上睑下垂，余无明显阳性体征。2月4日脑CT示中脑右前方高密度占位；鞍上池、纵裂池局限性高密度影，提示SAH；右丘脑低密度影，提示梗塞灶：
2月12日行DSA+介入治疗。左椎动脉造影示右大脑后动脉P1段动脉瘤，考虑为夹层起源：
左椎动脉造影三维重建下测量，瘤体11.34mm×11.69mm×8.05mm，颈宽4.28mm（夹层动脉瘤实际上没有真正的瘤颈）；粗算动脉瘤体积为.76mm3：
大脑后动脉大型夹层动脉瘤，近期破裂史，介入治疗的唯二之选只能是载瘤动脉闭塞或密网支架重建：①载瘤动脉闭塞是传统方案，也是预防夹层再破裂及复发最保险的方案，标准闭塞范围是夹层动脉瘤本身加近心端一小段正常动脉；但P1段发出丘脑穿支，且该例患者的P1段于夹层近心端还发出脉络膜后内侧动脉（红箭），因而闭塞P1段很可能导致丘脑和中脑梗死。脉络膜后内侧动脉起源多变，可起自P1段，也可起自P2段，它和丘脑穿支都不具备充分的侧支吻合，不过脉络膜后内侧动脉闭塞引起的感觉和运动障碍一般能恢复。相比之下，脉络膜后外侧动脉（大多起自P2段）跟脉络膜前动脉联系密切，P2段以远的皮层支则能获得来自分水岭的丰富代偿，故闭塞P2段及以远往往比较安全。
②后循环动脉瘤目前尚属于密网支架的超适应症，原因是密网支架对后循环丰富穿支的长期影响尚不明确，但越来越多的临床证据支持密网支架在后循环的选择性应用。密网支架带来的血管修复和重建的神奇效果是诱人的前景，即便伴随穿支受累的风险，转念试想，牺牲载瘤动脉伴发脑缺血的风险岂非更大？因此，我对该例动脉瘤首选密网支架方案，鉴于近期破裂出血，弹簧圈填塞免不了。
拟先双微导管技术填塞瘤腔，后置密网支架。6FEnvoy导引导管送入左椎动脉；Synchro-14交换型微导丝（cm长）越过瘤颈预置于右大脑后动脉远端皮层支内，以备引入Marksman支架导管，后置Pipeline密网支架；两根Headway-17微导管分别在Synchro-14微导丝引导下进入瘤腔，红管管头位于瘤腔右侧，蓝管管头成襻弯向瘤腔左侧；经红管送入首枚弹簧圈（TargetSOFT-14-30），经蓝管送入第2枚弹簧圈（MicroPlex18-20-65-Cosmos18，太长，无法完全送入，回收后剪短为30cm的长度，成功送入）：
继续经双微管轮流填塞：
红管——
TargetSOFT-12-30；
MicroPlex10-9-33-cosmos10；
MicroPlex10-8-37-Cosmos10；
MicroPlex10-8-37-Cosmos10；
MicroPlex10-7-31-CosmosComplex；
蓝管——
MicroPlex10-6-20-Helical10Regular（圈进入瘤颈左侧角）；
MicroPlex10-6-26-Cosmos10；
MicroPlex10-5-22-Cosmos10（管头回退至瘤顶右侧）；
QC-5-15-3D（管头回退至瘤颈右侧角）；
此时透视突然发现中线部位有造影剂沉积（蓝箭），有一小环弹簧圈（红箭）突出于瘤腔轮廓之外，暗叫不好，破了……
经管头已退至瘤颈右侧角的蓝管行微量造影，见造影剂外溢，向后流入四叠体池（蓝箭），证实动脉瘤破裂，破裂点应该位于瘤顶前方弹簧圈小环突出处（红箭）：
随机应变，果断放弃密网支架方案，改行载瘤动脉闭塞。经红蓝两管交替送入3枚弹簧圈（QC-3-8-3D，QC-1.5-2-HELIX，QC-2-4-3D），严密闭塞夹层近心端一小段正常动脉。有一丝弹簧圈突入右脉络膜后内侧动脉（红箭），微量造影显示右脉络膜后内侧动脉不显影，丘脑穿支（蓝箭）畅通，出血已止住：
术后左椎动脉不同角度造影示右P1段远心半及动脉瘤完全闭塞；右P1段近心半发出的丘脑穿支畅通；右脉络膜后内侧动脉闭塞，红箭所指为突入其内的一丝弹簧圈：
术后右颈内动脉正、侧位造影毛细血管期可见右大脑中动脉软膜支逆向灌注右大脑后动脉皮层支（红箭）：
术后即刻XperCT示出血量不大，蛛网膜下腔的高密度主要成分是造影剂，丘脑区高密度为原发梗死灶内的造影剂蓄积：
术后患者麻醉复苏顺利，神清语利，左侧中枢性面瘫，左侧肢体肌力3-4级。2周后新发症状完全消失，术前原有的右上睑下垂也有缓解。
讨论：该例动脉瘤IPR发生于填塞过程中，应该是经蓝管填入的某枚弹簧圈（MicroPlex10-6-26-Cosmos10或MicroPlex10-5-22-Cosmos10其中之一）惹的祸。我在推送这两枚弹簧圈时手头并未感受到任何需要克服的阻力，可见瘤壁是何等薄弱，一触即破。计划不如变化，为避免动脉瘤术后再破裂，我们果断废止原定的密网支架重建方案，改行载瘤动脉闭塞术。患者付出一过性轻偏瘫的代价赚了一条命，值得！
不妨计算一下该动脉瘤的栓塞体积比，共计使用14枚弹簧圈，但最后3枚填在载瘤动脉内，未填入瘤腔，需要刨除；第2枚弹簧圈MicroPlex18-20-65-Cosmos18修剪成30cm的长度才完全送入瘤腔，需要按照实际送入的长度计算体积；如此算来，瘤腔内11枚弹簧圈的总体积为.04mm3。栓塞体积比=.04÷.76=30.8%，其实也算致密栓塞了。
假设按原计划铺入密网支架，加上30%的瘤内栓塞体积比，能确保术后不再破裂吗？对这种大型夹层，似乎没有十足把握，所以果断改弦更张。
韩非子曰：“千丈之堤，以蝼蚁之穴溃；百尺之室，以突隙之烟焚”，予曰：“七尺之躯，以弹丸之瘤倾”，动脉瘤破裂就是这么凶险！欲知后事如何，且听下回分解。
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