瑞彩峥嵘，享学术之光。年10月25日，广西心血管疾病介入诊疗技术质控中心会议PCI并发症预防和处理课程成功举办，本次课程汇集省内外著名心血管病专家展开专题讲座，旨在提供该领域最新研究动向、最新指南，分享实战心得，给广大心血管医师搭建一个交流、学习、进步的平台。
群贤毕至，共享学术盛宴
本次会议分为上下两场，医院心血管病医学部汪奇教授、医院李传昶教授、广西医院徐戈教授、医院邝日禹教授、医院秦勤主任共同主持，医院彭小平教授、天津医院马向红教授、医院李彦明教授等省内外优秀青年医师学者受邀开展专题讲座。
曾煜周：重视对PCI术后患者的出血风险评分
众所周知，介入相关抗栓抗凝治疗所引起的出血广泛存在，也是介入工作者比较头痛的难点。曾煜周教授分享的两个病例就与其有关。病例一患者为老年男性，患者1月前因胸闷入院，行冠脉造影提示冠脉严重狭窄并成功植入两枚支架。出院后规律双抗+降脂治疗，因患有痛风长期服用非甾体镇痛药物。后出现纳差伴腹胀症状再次入院，入院后第4天出现呕血转入ICU，ICU立即停用抗血小板药物，予制酸护胃、止血药物治疗，并行内镜下止血。因入院时疏于对患者进行CRUSADE出血评分，回顾患者病史时重新评分为56分，为极高危。
病例二为老年女性，因反复胸腰背部疼痛2月余入院住脊柱外科。入院后查心电图提示急性下壁+前壁心梗，心肌酶升高。考虑患者急性广泛前壁+下壁心肌梗死转入心内科，并进行急诊PCI，予LAD置入1枚支架。术后持续替罗非班泵入。后出现呕血，血压下降，室颤，予停用抗血小板药物，转ICU。稳定后转回心内科，将之前双抗治疗方案中替格瑞洛改为氯吡格雷。该患者CRUSADE出血评分为61分。
专家点评：出血并发症确实存在且影响患者整体预后，这两个病例提示我们应对急性冠脉综合征患者进行出血评估，对于出血高危患者应在手术各个环节采取相应措施进行防范。药物选择时应考虑出血风险相对较低的方案，尽量避免不适当的抗栓和抗凝联合使用，抗凝治疗选择比伐卢定能减少出血风险。一旦发现出血并发症，应依据相关指南推荐进行处理，针对不同程度的出血采取停药、止血等措施。重启抗栓或抗凝治疗时，应再次对患者进行全面评估。
马向红：陷阱还是沼泽——导丝未进入病变部位而患者预后良好？
所谓巧妇难为无米之炊，PCI的成功离不开器械的正确选择。马向红教授所讲述的病例是一位中年男性患者，主因间断胸闷、憋气10年余，加重伴心前区疼痛5天入院。予造影检查，RCA中段完全闭塞，LAD中段可见肌桥，回旋支远段有动脉硬化斑块。
术者拟首先开通RCA闭塞处，指引导管选择JR4，先用BMW试探，不能通过病变，换Pilot50导丝，导丝进入假腔形成局部血肿，造影剂滞留，前向血流消失。随后，术者决定换支撑相对好的SAL1.0作指引导管，联合FINECROSS-FA支撑，用Gaia1、Gaia2、Gaia3导丝升级尝试，但仍无法到达右冠远端，反复判断近端在血管间腔里，遂选用CTO1.5*15mm球囊扩张，可见远段有血流通过。出院后规律双抗+扩冠+PCSK9i，患者40天后再次入导管室行造影，RCA恢复前向血流，侧枝循环消失。
专家点评：做CTO病变首选支撑好的导引导管；导丝进入假腔应尽量少注射造影剂，以免夹层血肿进一步扩大；对侧造影判断导丝是否在血管真腔。
李彦明：谨小慎微，鉴前毖后
心肌血肿是介入治疗中非常严重甚至致死的并发症之一，李彦明教授今天分享的病例便与此有关。该患者是58岁的女性农民，症状是典型的劳力性胸痛。辅助检查TC和LDL升高。心电图ⅡⅢaVF，V3-V5ST-T改变。冠脉造影回旋支开口近段50-60%狭窄，前降支开口斑块，右冠远段重度狭窄。下手术台后患者诉胸部不适，急查心超示右心室右冠第一转折处心外膜血肿，向流出道延伸。右冠走行区可见血液渗出，无法修补，后予结扎渗血区域冠脉+静脉搭桥。
专家点评：为避免穿孔并发症，在PCI术操作过程中术者的注意力不止要集中在病变上，还应特别注意导丝的走向。术中尤其是手术结束前不同体位的造影及对生命体征的观察至关重要，有助于及时发现穿孔并发症。一旦发生穿孔，术中立即采取封堵等相应措施，可在一定程度上避免出现更严重的后果。
彭小平：如何规避冠脉介入术中并发症
彭小平教授归纳总结了PCI术中可能出现的并发症，主要概括介绍了入路相关和冠脉相关的并发症，彭教授精心准备了翔实宝贵的案例图片及造影影像资料介绍下述并发症，入路包括导管能够接触的所有地方，具体由桡动脉闭塞、股动脉闭塞、股动脉穿孔血肿、股神经损伤、桡动脉痉挛、骨筋膜室综合征、假性动脉瘤形成、腋动脉分支穿孔、肾动脉穿孔、腹膜后血肿等等。冠脉相关包括气体栓塞、冠脉痉挛、夹层、血肿、心包填塞、急性血栓形成甚至上述多种并发症同时发生。可以说并发症的发生部位无处不在，大部分和操作紧密相关。“所以需要介入医生永远保持敬畏生命的态度，精进技术。”
下半场活动由广西中医院何贵新教授、医院胡信群教授、广西医院黄江南教授、医院彭小平教授共同主持。医院李传昶教授、医院心血管病医学部周珊珊教授、医院黎艺毅教授受邀分享实际案例。
李传昶：从理论到实践——急诊PCI常见并发症及处理
李传昶教授强调，面对急诊PCI并发症，首先要尽量预防、及早评估是否为并发症、如何处理、确定要处理之后要沉着冷静应对。冠脉介入并发症分为血管、冠脉、心脏、器械、药物不良反应、心脏外等多种形式，其中腹膜后血肿、纵隔血肿是高危并发症，死亡率较高，发生时应立即停抗凝药，在穿刺处压迫止血，必要时请外科介入。
冠脉慢血流和无复流也非常常见，发生时可选择冠脉内给药，必要时选用IABP支持。若支架内血栓静脉溶栓效果差，应及时复查冠脉造影，心包填塞应立即心包穿刺。针对导致不良反应的药物如肝素、对比剂、镇静药等，要在实际操作中具体问题需具体分析。
周珊珊：ECMO支持下年轻急性心肌梗死患者救治经验
对于年轻的心梗患者，周珊珊教授讲述了一例ECMO支持的成功案例。这位年轻患者因间断胸闷、胸痛3天入院，既往有糖尿病病史，吸烟饮酒史。入院检查心肌酶全部增高，心脏超声提示二尖瓣中度反流。入院时胸痛已缓解，血压下降，周珊珊教授首先选择给予药物对症治疗。但随后患者迅速出现恶心、胸闷、憋气，双肺满布湿罗音，血压进一步下降，大剂量血管活性药不能维持，心电图提示下壁ST段抬高，考虑为心源性休克。随后术者给予IABP支持，血压仍不能维持，给予呼吸机支持后血气好转，但生命体征仍不稳定。综合患者情况给予患者ECMO植入，第一天临床表现改善。之后再对患者进行介入治疗放入支架。后来患者出现了出血倾向，但患者循环可维持，给予ECMO撤机。和外科沟通后考虑存在二尖瓣机械并发症，可能会导致患者病情恶化，故行急诊换瓣治疗。
周珊珊教授最后总结，ECMO在高危复杂PCI术前可为AMI合并CS的重症患者争取手术机会，术中可为CHIP病例介入治疗突发血压不升、心脏停搏作保障，术后可为CS进展、持续低血压提供支持。
专家点评：这个病例给我们带来很多启示，首先ECMO在高危复杂患者PCI手术过程中有效地发挥作用，但如何正确地选择不同的循环辅助装置如IABP或ECMO，围术期如何进行管理避免相关并发症，如何判断撤机的时机，仍需我们在临床实践中进一步总结经验。
黎艺毅：术中遇阻，切忌盲目自信——支架脱载病例一例
心脏手术无小事，遇到困难时要多打一个问号，黎艺毅教授就分享了一个相关病例。
患者左前降支近中段狭窄85%，左回旋支近段狭窄85%，右冠脉远段狭窄90%，术者首先给予左前降支介入治疗，接着左回旋支介入治疗，在进行左回旋支治疗时，因为血管弯曲、钙化，未成功将支架送入病变部位，术者欲拉回支架时受到阻力，然后用力拉发现只拉回了球囊，造影发现远端血流尚可。随后选择另一较小球囊穿过支架尝试拉回，但尝试失败。支架脱载主要是由于回撤未通过病变支架至导引管途中，因导管与冠脉不同轴，致支架受阻于导管口，术者回撤用力过快导致的。
黎教授强调，遇到支架脱载时的处理策略有以下几种方式，使用小球囊取出脱载支架；双导丝技术；使用抓捕器；用支架将其覆盖在血管壁；应用较大球囊扩张支架。此次病例应用了最后一种方式挽救该并发症。
专家点评：严重钙化病变并发症发生风险较高，如何在此类高阻力病变中避免支架脱载预防是关键，具体包括充分的预扩张、影像学的判读、及时启动旋磨等手段。值得注意的是，病变没有充分预扩张是应避免支架的进出。另外，介入手术医生应熟练掌握支架脱载的处理方法。
万变守其本，严谨方能致远
在会议的最后，广西医院李浪教授总结时表示，介入操作的不熟练仍然是PCI并发症的发生重要原因。为解决这个问题，首先强调介入操作规范化培训的重要性，医院普遍开展介入治疗后，对于年轻介入医生及基层介入医生规范化的培训更为迫切。其次应提高对并发症的认知能力，把如何预防并发症的发生放在首位。最后，通过介入并发症的专场会议讨论相关的病例，借此总结经验教训以提高防范和处理并发症的水平，从而保证患者的医疗安全。
PCI并发症的发生不可能完全避免，如何尽量避免，或者当发生时如何有效处理，是广大心血管医生，特别是青年医生需要永远学习的重点内容。
最后，李浪教授强调：心血管介入是高风险技术，我们需要从加强规范化培训入手，提高我们预防并发症和及时正确诊断和处理并发症的能力。
在分级诊疗背景下，医院和年轻医生在开展和从事心血管介入诊疗工作，加强心血管介入诊疗技术质控管理十分重要。
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