这本是一个普通的周日，但却因为一群可爱的人的努力使它变得异常精彩。
这天下午一名年轻的女性被送到了浙大一院。患者叶某，25岁，20天前车祸导致头部外伤，CT提示蛛网膜下腔出血，住院2周后吸收；5天前因生活琐事和丈夫吵架后出现剧烈头痛，到医院CT检查提示再次颅内出血，当天患者突发癫痫，神志不清，右侧瞳孔散大，头颅CT显示“右侧额颞顶部急性硬膜下血肿伴纵裂血肿”，甘露醇静滴后瞳孔恢复正常，药物控制癫痫后患者神志转清。家属十分着急，通过当地主管医生联系了浙大一院神经外科神经损伤救治与修复中心的杨小锋主任，落实了转院事宜。下午五点左右患者转到浙大一院，住进了急诊监护室（EICU）。入院患者即表现出明显的烦躁，短暂的烦躁过后患者神志状态急转直下，并有右侧瞳孔散大。EICU值班医生立刻联系了主管医生，按照医嘱给患者静滴甘露醇并完善头颅CTA检查。结果很快出来了：胼周动脉瘤，急性硬膜下血肿伴纵裂血肿。从动脉瘤的位置和形态，再结合患者的病史，首先考虑外伤性假性动脉瘤。
图1：患者头颅CT提示急性硬膜下血肿，纵裂血肿，蛛网膜下腔出血
图2：头颅CTA显示胼周动脉瘤
颅内动脉瘤是脑血管的异常的瘤样凸起，经常被称作是脑子里的“不定时炸弹”，一旦破裂致死率和致残率极高；而外伤性动脉瘤又是动脉瘤中比较特殊的一种，多为假性动脉瘤，它没有由血管壁隆起形成的动脉瘤壁，取而代之的是血肿腔及周围组织机化包裹形成的假性瘤壁，因此很不稳定，非常容易再次破裂出血。
明确病情后，杨小锋主任第一时间制定了最优化的多学科协同治疗方案：先由血管介入组做动脉瘤栓塞术，然后创伤重症组做颅内压监护植入和开颅血肿清除及去骨瓣减压术。再由EICU做术后的颅压及内环境管理，血管介入组的万曙主任和EICU的李彤主任均积极响应做好了准备。动脉瘤栓塞进展的很顺利，术中DSA也证实该动脉瘤确实是外伤性假性动脉瘤。术中发现患者颅内动脉痉挛非常厉害，导致脑组织严重缺血缺氧，脑肿胀，恶性颅内压升高，患者右侧瞳孔再次散大。来不及等待，动脉瘤栓塞结束后，患者被直接从导管室送至手术室，紧急开展后续的手术治疗。中间的无缝对接为我们争取了更多的抢救时间。当脑室型颅内压监护植入时，发现患者颅内压高达40mmHg以上。然后以最快的速度做了右侧标准大骨瓣减压术和颅内血肿清除术，手术顺利结束后已到了后半夜，患者颅内压也终于恢复到了10mmHg左右。
术后第一天，患者的颅内压再次上升至40mmHg以上，紧急复查头颅CT，提示严重脑肿胀，EICU立刻对患者实施亚低温治疗，维持患者体温在32~35℃，才满意控制患者颅内压在20左右并持续7天，帮助患者度过了脑水肿高峰期。
在神经重症团队和EICU团队的协同努力下，患者颅内压、体温、平均动脉压、脑灌注压、电解质水平、血气指标等均维持在理想的范围内，哪怕是术后3~5天脑水肿最严重的时期，仍然没有出现异常的波动。7天后，患者顺利平稳复温，颅内压等各项指标也都处于正常范围内。拔掉了颅内压监护探头，接下来就是常规的药物和促醒治疗。
再2天后患者顺利脱机。在EICU医师及呼吸师的精心照料下，患者并没有出现肺部感染等常见的并发症。而奇迹发生在术后第12天。这一天上午，患者慢慢的睁开了双眼，有了简单的指令性动作；虽然还带着防误伤的手套，但依然可以和医生拍手致意。此时所有见证了这一场面的人都为之欢欣振奋，不枉十多天的辛苦和努力。而患者家属得知这一消息后也流下发热开心的泪水。为提高疗效，按照一体化诊疗程序立刻进行了重症患者康复。几天后患者就能做手势，并在纸上写了两个字，表达她的意愿。早期康复不但能促进患者的功能恢复，而且使后遗症及并发症明显减少，大大提高疗效。
图3：患者手写的“厕所”
浙大一院神经外科成立20多年来，学科实力不断提高，各亚专科的水平也在不断提高。杨小锋主任所牵头的神经创伤学，是浙江省医学重点学科；目前担任中华医学会创伤学分会委员兼神经创伤学组组长、中国医师协会神经修复学分会常委、中国医师协会神经外科医师分会神经重症专家委员会副主委、浙江省医师协会神经修复学分会主任委员、浙江省医学会创伤学分会副主任委员兼神经创伤学组组长、浙江省医学会灾害医学分会副主任委员；其带领的神经创伤及重症团队，在重型颅脑创伤患者救治、神经重症患者管理、颅脑创伤并发症及合并症防治、昏迷患者促醒等方面均有极高造诣，是全国颅脑创伤及神经重症的领军人物之一。
而该例患者的成功救治更离不开的是多学科团队的密切协作。神经介入团队在第一时间以最快的速度做了动脉瘤栓塞，为后续的治疗提供了基础；神经创伤及神经症团队完美快速的手术和颅内压监测以及EICU团队在术后的规范和细致的管理，都为患者避免进一步并发症并最大程度的恢复神经功能提供了保证。而早期的重症康复治疗，更为患者神经功能最大限度的恢复提供了帮助。这种救治模式也是杨小锋主任近年来一直倡导的神经创伤“一体化救治体系”的体现：从急诊就诊到院内手术等治疗，再到康复团队的早期介入和催醒康复治疗，一体化完成，尽最大的努力让患者获得最佳的神经功能恢复。
图4：杨小锋主任所倡导的颅脑创伤一体化救治体系
相信在这种“一体化救治体系”和“多学科协作”原则的指导下，浙大一院神经外科和神经创伤及神经重症团队可以为更多的患者提供帮助和治疗，为患者家庭和社会带来更多的福音。
文章来源：浙大一院神经外科
