翻译纪文军
校译刘爱华
北京市神经外科研究所
首都医科医院神经介入科
内容概要血流导向装置越来越多被用于复杂动脉瘤的治疗，然而，血流导向装置植入后一个理想的血流动力学环境还不清楚。
资料与方法
纳入标准：
血流导向装置治疗；
术前有3D旋转造影；
至少有1年以上的影像学随访；
动脉瘤闭塞时间分为：3个月闭塞的（1组），6个月仍然部分再通的（2组）。
共有23例患者入组，其中15例患者为快速闭塞组（1组），另外8例为慢性闭塞组（2组）。
血流动力学和几何学参数：
动脉瘤体积，动脉瘤大小（SIZE），瘤颈（NECK），动脉瘤高/颈比（AR），平均动脉瘤射入率（INFLOW），平均动脉瘤流速（VEL），平均动脉瘤切应率（SHR），平均动脉瘤壁切应力（WSS），涡流核心线长度（CORELEN），平均动脉瘤通过时间（MATT）。
统计分析：
对两组平均值的比较采用非参数Wilcoxon检验。对血流动力学参数差异有统计学意义的进行受试者曲线（ROC）分析。
结果
有利于动脉瘤快速闭塞的的因素包括：动脉瘤的射入较少，流速较低，切应率较低，瘤壁切应力较高，涡流核心线长度较长，平均通过时间较长。然而，这些参数与慢性闭塞组差异无统计学意义。
受试者曲线分析显示，两组的射入率、平均动脉瘤流速、平均动脉瘤切应率差异有统计学意义。经特异性和敏感性分析，确定了曲线下面积（AUC）和理想阈值（OT）如下：INFLOW，AUC=0.，OT：0.37mL/s，VEL：AUC=0.，OT=1.31cm/s，SHR：AUC=0.，OT=16.35L/s。
这些结果显示，射入率、平均动脉瘤流速、平均动脉瘤切应率鉴别快速和慢性闭塞动脉瘤的准确率分别为：77%、84%、76%。
术前血流动力学，解剖与血流导向装置特点有利于动脉瘤快速闭塞的因素如下：射入率较低，流速较低，涡流核心线长度较小，平均通过时间较长。然而，这些参数与慢性闭塞组差异无统计学意义。快速闭塞组的瘤颈较小，导向装置的网孔密度较高，网孔较小，但是这些两组间差异无统计学意义。
结论
血流导向装置植入后，低流速、低射入率、低切应率可用于动脉瘤快速闭塞的预测。血流导向装置植入的最后血流动力学状态决定动脉瘤的闭塞时间。
讨论
本研究发现平均动脉瘤流速1.3cm/s的阈值可用于预测动脉瘤快速与慢性闭塞，准确率达84%。类似地，射入率预测的阈值和准确性为0.37mL/s、76%，平均切应率预测的阈值和准确性为16.3S-1、75%。因此，血流导向装置植入后的即刻血流动力学状态决定着动脉瘤闭塞时间。同时，本研究还发现动脉瘤的一些特点有利于形成术后良好的血流动力学环境促进动脉瘤快速闭塞，特别是术前低的射入率和平均流速，小的瘤颈，动脉瘤容易被向。相反，如果动脉瘤有高的射入率、高的流速，大的瘤颈，使用高网孔密度和小网孔的导向装置或者联合其他材料是合理的。慢性闭塞可能由于血流导向装置与载瘤动脉存在间隙，特别是迂曲的血管，导致不完全堵塞或者导向血流。因此，除了合理地选择网孔大小和网孔密度，血流导向装置与载瘤动脉近端良好的贴壁是非常重要的。
点评刘爱华：医院近年来，血流导向装置的问世为颅内动脉瘤的介入治疗带来新的思路，目前临床应用的血流导向装置主要分为两类，一类是以Pipeline支架为代表的用于载瘤动脉内的血流导向装置，一类是以WEB为代表的用于动脉瘤腔内的血流导向装置。Brinjikji等报道血流导向装置治疗颅内动脉瘤的Meta分析结果，该分析包括29个研究报告，共例患者，个动脉瘤，术后随访至第6个月，动脉瘤闭塞率为76%（95%CI，70%~81%），相关病残率为5%（95%CI，4%~7%），病死率为4%（95%CI，3%~6%），该分析表明用血流导向装置治疗颅内动脉瘤是安全有效的，动脉瘤闭塞率高，但治疗导致的病死率和病残率不可忽略。因此，血流导向装置植入后对动脉瘤产生影响的机制还有待进一步研究。
目前，有关FD的研究都是基于虚拟支架技术，而该技术存在着一些缺点，其中最主要缺点在于与真实置入体内发生形变的支架相比，这些虚拟技术释放的支架在形态上具有高度均一的对称性，使研究的准确性受到质疑。有些作者基于动物模型，虚拟释放FD与在体真实释放FD对兔动脉瘤内血流动力学影响的差异，以评价FD置入后血流动力学的变化。本文作者将入组的患者分为快速闭塞组和慢性闭塞组，基于计算流体力学模型，根据术前、术后的血流动力学参数和动脉瘤几何学参数，进行统计学分析，得出血流导向装置植入后动脉瘤快速闭塞的三个预测指标（术后低射入率、低平均动脉瘤流速、低切应率），有重要的临床指导意义。这些指标不仅可以预测动脉瘤的迟发型闭塞，甚至破裂，而且对于慢性闭塞的患者，基于他的术前血流动力学和几何学分析，对于术前大的射入率、流速、瘤颈的患者，应选择高网孔密度和小网孔的血流导向装置，或者考虑支架或者球囊辅助栓塞，这对治疗策略的选择有重要指导意义。不过本研究样本例数太少，为回顾性研究，仍有待于大样本前瞻性研究的验证。
使用计算流体动力学技术评估血流动力学的指标与血流导向装置治疗的临床预后有紧密相关性，也可用于术前模拟最佳的血流导向装置放置策略及评估术后结果，计算血流动力学技术可能成为神经介入医师制定治疗方案的有效工具。
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