本文刊于：岭南心血管病杂志，,22(05):-
作者：李俊，杨敏，张伸
摘要
目的
明确外周灌注评价指标是否对于心脏外科早期并发症有预测价值。
方法
随机选取上海医院年10月至年3月间行心脏外科手术的例患者为研究对象。患者术中均行体外循环，术后[术后当天（D0），术后第1天（D1）、第2天（D2）、第3天（D3）]收集外周灌注参数，术前1d的外周灌注参数作为基线对照（BL）。外周灌注参数包括毛细血管再充盈时间（CRT），外周灌注指数（PPI），以及前臂-指尖温度差（Tskin-diff）。综合这些参数预测患者术后10d内并发症的发生情况。
结果
与未发生并发症患者（92例）的参数相比较，术后发生并发症患者（19例）的外周灌注参数有着显著的差异。其中以毛细血管再充盈时间的D0值，外周灌注指数及前臂-指尖温度差的D1、D2值最为显著。D2、D3的异常外周灌注参数是心脏外科手术严重并发症的独立预测因子（D2:OR=8.4,95%CI=2.7~25.9;D3:OR=6.4,95%CI=2.1~19.6）。
结论
外周灌注参数异常与术后并发症发生相关，可作为心脏外科早期并发症发生的独立预测指标。
医生在心脏外科手术体外循环术后早期判断患者的预后非常困难。体外循环心脏手术的术后早期，患者容易出现一些严重的并发症，不仅增加其的术后病死率[1]，而且占用医疗资源及增加医疗费用[2]。本研究通过使用无创检查获得外周灌注参数[包括毛细血管再充盈时间（capillaryrefilltime，CRT）、外周灌注指数（peripheralperfusionindex，PPI）、前臂-指尖温度差（forearm-to-fingertipskintemperaturegradient，Tskin-diff）]，探讨心脏术后早期10d内并发症的发生是否与这些参数相关。
1资料和方法
1.1一般资料
选取年10月至年3医院行心脏外科手术的患者例为研究对象，男61例，女50例，年龄为（65±4.3）岁。术前美国心脏病协会（NYHA）心功能分级为Ⅱ级58例，Ⅲ级43例，Ⅳ级10例。所有患者的手术均于体外循环下进行。行瓣膜置换术（瓣膜置换组）83例，其中行二尖瓣置换术41例，主动脉瓣置换术32例，双瓣置换术11例；行先天性心脏病纠治术15例，其中行法洛四联症纠治术2例，室间隔缺损修补术6例，房间隔缺损7例；行夹层动脉瘤升主动脉置换术3例；行冠状动脉旁路移植术10例。
1.2方法
例患者术中均行体外循环术，以术后10d为观察终点，患者分为发生并发症组A组与未发生并发症组B组。术前1d作为基线对照（BL）。术后使用飞利浦MP50床边监护仪收集外周灌注参数，每6h测取一次取平均值作为当天参数，参数设定为术后当天(D0)，术后第1天(D1)、第2天(D2)、第3天(D3)。外周灌注参数包括CRT、PPI、Tskin-diff。记录10天内并发症的发生情况，并比较两组患者的参数。
1.3并发症标准
患者发生以下术后并发症超多一项者即视为发生术后并发症：（1）术后严重的房或室性心律失常；（2）术后出血量大于mL/h，24h超过mL；（3）心包填塞；（4）急性肾功能不全血肌酐逐步上升伴尿量减少(0.5mL·h-1·kg-1)；（5）发热最高T≥38.5°C；（6）肺部感染；（8）急性呼吸窘迫综合征氧合指数(PaO2/FiO2)≤mmHg（1mmHg=0.kPa）;（9）低心排综合征（心指数2.5mL/m2）[3]。
1.4统计学分析
应用SPSS18.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以（均数±标准差)）表示，采用t检验。计数资料以百分数表示，采用χ2检验，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1患者术后情况
例患者中术后10d发生并发症19例入组A组，其中死亡2例，1例因失血性休克死亡，1例因低心排综合征导致多脏器衰竭而死亡。9例急性肾功能不全，3例室性心律失常，5例肺部感染。其余92例未发生并发症入组B组。
2.2两组外周灌注参数比较
两组外周灌注参数比较，参见表1
2.3异常外周灌注指数预测并发症发生的预测价值
本研究中异常外周灌注指数的定义为CRT4.5s，PPI1.4，或Tskin-diff2°C三项指标中至少一项异常。并利用此建立混合模型数据，分析每一天的并发症的发生与数据异常之间的关联。以P0.01作为数据间比较存在显著性统计学差异。异常外周灌注指数预测并发症发生的预测价值如表2所示，D2，D3参数均存在显著性差异。
3讨论
人体的灌注一般与氧输送及血流灌注两者有关，而心脏外科术后比较容易出现的是血流灌注障碍，可能与心功能不全[3]导致外周灌注差有关，以及经历体外循环手术后低温、缺血再灌注损伤[4]，体外循环过程中血液直接与异物表面接触，体外循环本身的非生理灌注，器官缺血再灌注致白细胞与内皮细胞激活、体温变化、肠道内毒素释放等均可引发全身炎性反应综合征（SIRS）[5,6]，导致以炎性细胞因子、补体、中性粒细胞相继被激活的“炎性瀑布”效应发生。随着体外循环时间延长，体内全身炎性反应加剧，炎性细胞因子、补体、中性粒细胞等释放更多，手术时间长、术后病情较重、循环不稳定，均需使用肾上腺素等血管活性药物辅助循环[7]等可使患者容易出现不同程度的组织灌注障碍，术后早期低灌注状态较常见。随着血流动力学的改善，末梢灌注好转，灌注指标逐步好转。由于临床上常给予此类患者血管活性药物治疗，心率、血压等血流动力学监测指标在组织灌注和氧合状态未改善前即可趋于稳定，故这些指标可以反映患者心脏功能与机体灌注之间的状态。
本研究主要利用CRT、PPI、Tskin-diff[8-11]三个指标来证实外周灌注的变化是否会提示术后全身灌注的变化及并发症的发生是否存在一定的关联。外周灌注指数更多应用于可能发生较严重并发症的患者，其变化主要表现在术后第一天和第二天。与PPI、Tskin-diff相比较，CRT指数的诊断精度是最高的。第一，这个参数在术后第二天的严重并发症的预测上提供了最高级别的精准度；第二，这个参数与其他参数相比较同样是无创检查，减少对患者的有创操作，具有很好的可实施性[12-14]。无创操作不仅方便和费用低廉，而且可随时应用于床边危重患者。本研究入组的例患者术前均给予测量CRT、PPI、Tskin-diff三个指标，并作为术后的基线参数。术后患者一旦出现本研究中的并发症情况则自动进入A组，其余患者则进入B组，经过10天的观察，患者的灌注数据呈显著统计学差异，说明外周灌注指数的术后异常可以提示全身灌注的异常，而全身灌注的异常往往伴随着并发症的发生。当然，还需要更多的研究来进一步证实目前的结果是否正确，改善外周灌注指数是否能够改善患者预后[15,16]。
参考文献（略）