患者男性，58岁，因“脑出血后神经功能障碍1月”收入院。查体：神志清楚，精神可，言语迟缓，对答欠切题，部分性失语，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，光反射存在，右上肢肌力4+级，余肢体肌力5级，自主活动可。患者既往左侧颞叶脑出血病史，保守治疗后仍残留部分神经功能障碍。
左侧椎动脉正、侧位图
3D重建造影：左大脑后动脉P2段呈现“串珠征”改变—血管夹层形成。
右侧椎动脉正、侧位片
术中（图a.支架导管到位，准备逐步释放支架；图b.高清透视下可见支架完全打开）
颅内血管内密网支架三维重建
术后后循环正侧位片，左P2段血管边缘明显更光滑。
◆二、病例讨论◆梭形动脉瘤的病因尚不清楚。可能的病因有：夹层、动脉粥样硬化、胶原和弹力纤维代谢异常、感染，以及少见的新生物对动脉壁的侵蚀等。
已有相关文献报道后循环的梭形动脉瘤如果不予干预其5年的死亡率在23％—35％，而巨大型及超大型梭形动脉瘤自然保守治疗预后更差，保守治疗的5年的病死率或重残率可达到80%。如果不积极处理，极为可能造成不可逆性损害。
1.手术方式的选择：
随着显微神经外科的发展，采用不同手术入路夹闭大脑后动脉（PosteriorCerebralArtery，PCA）及远端P2、P3段动脉瘤在临床上皆有应用。但是，由于PCA动脉瘤位于脑干附近、位置较深，其周围解剖关系复杂，且动脉瘤常常累及PCA上重要的穿支血管，故暴露和直接夹闭动脉瘤瘤颈较为困难，风险极大。所以与开放手术相比，血管内介入治疗已成为治疗PCA动脉瘤的主要选择。
2.血管内介入治疗的选择：
对于大脑后动脉P2段夹层或梭形动脉瘤，血管内治疗技术分为两类：
①重建性血管内治疗，以受累段载瘤动脉内血流导向支架置入为基础，包括支架置入伴或不伴弹簧圈填塞，单支架或多支架套叠重建治疗等。
②破坏／闭塞性血管内治疗：即载瘤动脉闭塞术，以降低载瘤动脉及动脉瘤腔内血流、促进动脉瘤闭合为目的，可以采取受累段动脉与动脉瘤的闭塞，或受累段载瘤动脉近端闭塞，或一侧／双侧椎动脉远端的闭塞。
既往最有效的治疗方法为闭塞动脉瘤瘤体和载瘤动脉。考虑PCA系统与其他血管之间存在广泛的侧支吻合，因此完全闭塞载瘤动脉和动脉瘤较为安全。但随着介入材料的发展，相对于既往较多采用的载瘤动脉闭塞术，重建治疗既可保留载瘤动脉、避免了术后由于代偿不充分而发生缺血梗塞的风险，又可最大程度地重塑载瘤动脉管腔，促进动脉瘤的治愈；同时，扩大了夹层动脉瘤的手术适应人群，更为符合生理。
图a.夹层动脉瘤横截面示意图；图b.传统血管内治疗手术方式-动脉瘤腔支架栓塞，载瘤动脉支架辅助。
传统手术方式：假腔内弹簧圈栓塞、正常血管腔内支架植入。但其缺点在于假腔内填塞不能%致密填塞，冲击假腔血管壁的压强实际增强，使动脉瘤的破裂可能大大增加。PCA通常过于迂曲，因而弹簧圈和支架两套系统要一起通过迂曲的PCA难度不小。
密网支架治疗夹层动脉瘤，在于瘤腔内不需要填塞弹簧圈，而是彻底改变血流方式，使瘤腔内形成血栓机化从而达到夹层废用性闭塞，相较传统血管内治疗方式而大大的降低了夹层动脉瘤破裂出血的可能。
3.术者体会：
（1）手术难点在于远端血管支架彻底打开；
（2）释放支架时，支架较硬，而病变节段血管壁薄，使动脉瘤的破裂可能性增加，需要注意操作手法；
（3）本次术中，PCA起始部伴有重度狭窄、血管迂曲程度大，支架通过的难度性高，对操作技巧要求较高；
（4）支架释放后，需要注意大脑后动脉P2段周围细小分支血管，因为支架的牵拉增加了远端小血管的破裂风险，应尽可能减少对支架的牵拉操作。
4.小结：
积极手术处理后循环梭形动脉瘤应该是无需争议的话题，在和患者及家属的沟通和交流时一定要将保守治疗的风险告知。
在有条件选择的情况下建议尽可能的选择血管内重建的方式手术治疗，近年通过密网支架治疗PCA及P2段夹层动脉瘤或梭形动脉瘤已逐渐成为更优选择，通过血流导向重建，可以避免复杂的弹簧圈填塞操作，并且对PCA及P2段上重要的穿支血管可以最大程度的保留。一方面极大程度的降低了手术风险，从另一方面也通过血流重建降低了复发率。
术后应该告知患者及家属需严格按要求服用抗凝血药物（阿司匹林+氯吡格雷），术后血管支架内血栓形成是最严重的并发症之一，并要求定期复查全脑血管造影及时处理可能出现的术后情况。
术者：伍健明主任医师
深圳脑血管病，