常光其：医院血管外科主任、主任医师、教授、博士研究生导师
中国医疗保健国际交流促进会血管外科分会副主任委员，中国老年学会老年医学委员会血管外科专业委员会副主任委员，中国医疗器械行业协会血管器械分会副主任委员，医院协会血管病学分会副主任委员，中国医师协会腔内血管学分会常务委员兼主动脉夹层专业委员会副主任委员，中国医师协会介入医师分会常务委员兼外周血管介入专业委员会副主任委员，中华医学会组织修复与再生分会委员，中国医师协会外科医师分会血管外科医师委员会常务委员兼副秘书长，中国医师协会整合医师分会血管整合医师委员会副主任委员，海峡两岸医药卫生交流协会血管外科专业委员会常务委员兼血管病治疗并发症学组副组长，国家心血管病专家委员会血管外科专业委员会常务委员，中国医师协会《中国微创硬化治疗技术》临床推广项目委员会委员兼血管外科学组副组长，广东省医学会血管外科学分会主任委员，广东省健康管理学会血管病学专业委员会主任委员，广东省临床医学学会副会长，香港医学科学院资深院士，国家卫计委脑卒中防治中青年专家委员会委员，国际血管外科协会（ISVS）委员，美国血管外科学会（SVS）委员，国际静脉联盟中国静脉学会常务委员，《中国当代医学名家经典手术》外科学血管外科学组指导小组专家，广东省医师协会大血管医师分会副主任委员，广东省放射介入医疗质量控制中心专家组副组长，《医学参考报》心胸血管外科频道常务编委，《TheJournalofCardiovascularSurgery》审稿人，《Annusofvascularsurgery》中文版编委，《中华血管外科杂志》编辑部主任，《中国血管外科杂志》（电子版）编辑部主任，《血管外科及腔内血管外科杂志》常务编委，《中华普通外科学文献》（电子版）等多种杂志编委。
从事血管外科临床工作20多年，对外周血管疾病的诊治有非常深入的研究，并取得了一系列成果。年与同事一起在国内首次使用覆膜支架植入升主动脉治疗1例DeBakeyⅠ型主动脉夹层并获得成功；年与同事一起在国内首次联合开胸手术和血管腔内修复术治疗1例裂口位于主动脉弓的主动脉夹层并获得成功；年在国际上首次采用四枚覆膜支架联合血管旁路手术治疗1例巨大和长段胸主动脉瘤并取得成功；年在国际上首次应用覆膜支架联合解剖外血管旁路治疗2例DeBakeyⅠ型主动脉夹层并取得成功；年在国内首次通过全主动脉血管腔内塑形成功治疗1例慢性StanfordB型主动脉夹层动脉瘤患者；年与同事一起在国际上首次运用封堵器治疗1例StanfordB型主动脉夹层并获得成功；在国际上首次应用封堵器结合烟囱技术治疗主动脉弓假性动脉瘤并取得成功，年在国内首次通过覆膜支架联合烟囱技术的方法来治疗升主动脉吻合口瘘获得成功。年在国际上首次利用八爪鱼技术治疗1例破裂休克的胸腹主动脉瘤获得成功。到目前为止已为1,多例大血管病变患者施行了血管腔内治疗，其中主动脉夹层的血管腔内治疗的临床研究达到国际先进水平。年10月参加第10届亚洲血管外科大会，论文“Hybridsurgeryforaorticarchpathologies:8-yearexperienceatasinglecenter”荣获国际血管外科学会（ISVS）授予一等奖。作为主要完成人之一的临床研究课题“主动脉夹层及主动脉瘤的发病及治疗学研究”荣获年华夏医学科技奖一等奖及年广东省科技进步奖一等奖。
发表论文多篇，其中SCI分值2.0以上的论文20多篇（IF5.0以上3篇）。主编的"十二五"国家重点出版图书之一《外周动脉疾病的介入治疗》于年1月由北京大学医学出版社出版并获得广泛好评。参与国家卫生和计划生育委员会"十二五”规划教材《血管淋巴管外科学》及《汪忠镐血管外科学》、《血管外科学》、《周围血管介入治疗学》、《血管外科手术图谱》等多本专著的编写和翻译工作。
年创办中国南方血管大会（SEC），至今已成功举办十一届，SEC参与人数更达到创纪录的2,多人，成为中国血管外科及血管介入领域最具规模和影响力的大会之一。
升主动脉夹层起病急、凶险，未经有效治疗的患者病死率可高达%，多需紧急进行外科干预。干预方式主要以升主动脉置换为基础的开放手术为主，手术创伤大，死亡率、并发症率可高达30%[1]。尤其是对于年龄大、一般情况差的患者，传统主动脉置换术死亡率、并发症率更高，约20%-30%患者不适宜接受传统开放手术治疗[1]。 腔内修复术（TEVAR）的应用大大降低了胸主动脉疾病的手术死亡率和并发症率，王深明教授与汪忠镐院士最早在国内报道了采用TEVAR技术成功治疗升主动脉夹层的经验[2,3]。近年来，越来越多的学者报道采用TEVAR技术治疗升主动脉夹层取得成功，但总体病例数仍十分有限，以个案报道为主。目前报道病例数最多的是Roselli等[4]，共22例升主动脉TEVAR，其中包括9例夹层，2例壁间血肿，9例假性动脉瘤，2例升主动脉置换术后吻合口残余慢性夹层，术后住院死亡率13.6%（3/22），中位随访12个月，随访期死亡3例，总体生存率75%。国内Lu等[5]报道15例，其中5例为急性夹层，10例为慢性，手术技术成功率%，住院期间及随访期（平均随访26个月）无患者死亡。笔者也曾报道10例升主动脉夹层TEVAR[6,7]，除1例患者术后25天因消化道出血死亡外，其余患者存活。 由于升主动脉解剖结构特殊，TEVAR的应用面临着非同寻常的挑战，比如主动脉弓的扭曲，近主动脉瓣、冠脉开口的锚定，远端遮蔽无名动脉开口的风险，逆行撕裂风险以及血流动力学影响等。因此，在进行升主动脉TEVAR之前需做好详细的手术规划，术中需谨慎操作并及时应对各种突发情况。一、术前评估： 1、手术时机的把握：升主动脉夹层多起病急且凶险，早期病死率高，一经确诊即应积极处理、尽早干预。然而由于升主动脉解剖条件特殊，适宜进行TEVAR的病变所占比例仅约30%[8,9]；并且目前尚无可直接用于升主动脉TEVAR的腔内器械，尚无成熟的、规范统一的操作技术可供借鉴，这些都不利于升主动脉TEVAR的进行，急诊进行TEVAR的难度极大。在Roselli等[4]报道的22例升主动脉病变TEVAR中，术后30天死亡的3例均为急诊进行TEVAR的患者，其中1例术后4天升主动脉破裂心包填塞死亡，1例术中破入左心房、心包填塞死亡，1例误封堵左冠状动脉开口，中转开放手术，术后6天因多器官脏器功能衰竭死亡。对于StanfordB型主动脉夹层，由于在发病急性期（≤14天）进行TEVAR发生逆行撕裂等并发症率较高，因此多于亚急性期行TEVAR以获得更高的成功率。然而对于升主动脉夹层，如得不到有效处理，发病48小时内死亡率即可高达50%以上[1]，因此对于多数患者，并没有机会等到亚急性期再进行TEVAR。在Lu等[5]报道的15例患者中，有5例在夹层急性期（定义发病≤14天）进行TEVAR，住院期间及随访期间无患者死亡及严重并发症发生。笔者报道的病例中也有4例在发病急性期进行了升主动脉TEVAR，均获得了手术成功，术后住院期间及随访期间无并发症发生[6,7]。但是，鉴于目前的病例数少、处理经验仍有限，我们认为升主动脉夹层，应首先考虑开放手术；对于不适宜进行开放手术的患者，应严密监护控制血压，待亚急性期进行TEVAR，尽量避免在急性期进行TEVAR。 2、影像学评估：升主动脉解剖位置特殊，血流动力学因素复杂，TEVAR前更应仔细进行影像学评估。需要明确升主动脉内膜撕裂口的个数、位置和大小，破口与冠状动脉、无名动脉开口的距离，升主动脉真腔直径和最大外径，夹层撕裂累及范围，主动脉弓的扭曲程度等。 升主动脉血流速度快、压力高，其直径可伴随心动周期有较大变化。Lu等[10]采用心电门控CTA对升主动脉直径测量发现，收缩期和舒张期直径可相差8%；而动态对比增强CTA分析则发现，不同心动周期升主动脉直径可相差高达20%[11]。因此，测量不同心动周期下的升主动脉径线对TEVAR十分重要。我们认为，对于拟接受TEVAR治疗的病例，还应常规进行造影检查，不仅有助于在动态情况下测量升主动脉直径，同时也有助于了解内膜撕裂口及远端主动脉的情况。 3、严格把握手术适应症：由于目前升主动脉TEVAR的经验、可用的腔内器具均有限，适宜TEVAR治疗的升主动脉夹层所占比例仍较小，因此应严格把握手术适应症。 足够的近端锚定区是保证TEVAR成功的重要前提，如近端锚定区过短，TEVAR的可行性以及成功率降低[5]。要达到完全封堵病变，减少内漏率，覆膜支架定位应尽量靠近升主动脉根部，但是这也增加了主动脉脉瓣功能不全、以及封闭冠状动脉开口的风险；甚至部分患者窦管交界与无名动脉开口的距离不超过6cm[4]，因此许多升主动脉夹层病例达不到2cm近端锚定区这一要求。Tsilimparis等[12]报道了采用专为升主动脉TEVAR设计的覆膜支架ZenithAscend治疗10例升主动脉病变，近端锚定区长度最短者仅为10mm，术后中位随访10个月（最长4年）未发生严重并发症，也未导致主动脉瓣功能不全。然而，在Roselli等[4]所报道22例患者中，9例为升主动脉夹层，近端内膜撕裂口与冠状动脉开口距离平均仅为1.8±0.3cm，其中7例夹层撕裂至升主动脉根部，4例伴有主动脉瓣中、重度反流，早期死亡的3例均为此组患者，其中1例术中死亡，其余患者虽术后主动脉瓣反流改善为轻度，但1例术后4天升主动脉破裂心包填塞死亡，另1例覆膜支架部分遮盖左冠状动脉开口，中转开放手术，术后第6天多脏器功能衰竭死亡。 我们认为在目前阶段，升主动脉TEVAR应严格限于无法接受开放手术的患者。如果内膜撕裂口距离较高冠状动脉开口＜25mm，夹层累及左右冠状动脉开口，主动脉瓣受累关闭不全造成舒张期中至重度反流，顽固性或严重心功能不全，升主动脉直径≥40mm或≤24mm，不应进行TEVAR，应选择开放手术治疗。如果内膜撕裂口位于升主动脉中段（距较高位置冠状动脉开口距离≥25mm，距离无名动脉开口距离≥15mm），可直接从股动脉或颈动脉入路将覆膜支架送入升主动脉释放，可完全封闭撕裂口。若撕裂口距离无名动脉开口＜15mm，则无名动脉需封闭才能保证足够的锚定区，这时可通过建立解剖外旁路来重建无名动脉。二、术中技巧及注意事项 1、导丝选择：选择合适的支撑导丝有助于覆膜支架的精确定位和释放，导丝过软、支撑力差，覆膜支架易受血流冲击而达不到准确定位；导丝过硬，则可能损伤主动脉瓣、左心室。Meier导丝整体支撑力尚可，但前端C型软头长达10cm，不利于在升主动脉或左心室成袢支撑；Amplatz加硬导丝前端软头虽短（1cm和3cm两种规格），但导丝整体偏软，支撑力稍差[13]；Lunderquist超硬导丝整体支撑力较强，前端软头长度4cm，比较适合升主动脉TEVAR。 2、覆膜支架的选择：升主动脉血流速度快、压力大，其直径受心动周期影响变化可高达20%。如果覆膜支架放大率不足，无法完全隔绝病变，导致内漏风险升高；但是放大率过高也导致近端内膜新发撕裂的风险升高。因此，选择合适的覆膜支架放大率，对于升主动脉TEVAR十分重要。Roselli等[4]认为，对于急性升主动脉夹层，支架放大率应达到10%；而对于慢性升主动脉夹层，放大率应达到20%。Tsilimparis等[12]也认为，为避免低估升主动脉真实直径对术后内漏的影响，升主动脉进行TEVAR的放大率至少应达到20%。Khoynezhad等[13]则认为，对于非夹层性升主动脉病变，覆膜支架放大率应为20%；对于升主动脉夹层或壁间血肿，放大率为5%较为合适。我们认为，对于升主动脉夹层，为避免支架源性内膜撕裂发生，覆膜支架放大率应为10%。 根据文献报道，多种支架都已被应用于升主动脉TEVAR，其中采用库克公司覆膜支架的报道较多[4,12,14]。然而，这些覆膜支架并非针对升主动脉TEVAR所设计，其长度多大于升主动脉长度；头端的裸冠可能导致主动脉瓣损伤、功能不全，以及导致支架源性近端内膜撕裂。为达到精确释放，输送器锥形头常常需要通过主动脉瓣，进入左心室，锥形头过硬、过长容易损伤主动脉瓣或左心室；另外，输送鞘顺应性不足，有时难以通过扭曲的主动脉弓。 近年来，也有一些公司针对升主动脉TEVAR设计了相应的覆膜支架产品。Tsilimparis等[12]报道了一组10例升主动脉病变，采用库克公司专为升主动脉TEVAR设计的ZenithAscend覆膜支架，其总长度为83mm，覆膜部分长度为65mm，长度更适合升主动脉；头尾端均有后释放裸冠，同时覆膜支架中部有Pro-Form约束线，使覆膜支架可以按部分顺序释放，定位更加精确，同时也减少了释放后的“风向袋”现象；覆膜支架整体具有较好的柔顺性，更容易通过扭曲的主动脉弓；输送器锥形头柔软，降低了对主动脉瓣的机械损伤。这组病例术后30天生存率90%（9/10），死亡1例为腔内主动脉瓣置换术中脱位，采用TEVAR紧急补救失败；术后平均随访12个月，随访期死亡3例，其中1例为覆膜支架感染导致患者死亡，另2例死亡与主动脉疾病无关。另外，FDA批准的医师发起器械豁免研究（PhysicianSponsoredInvestigationalDeviceExemption,PS-IDE）以美敦力Valiant胸主动脉覆膜支架为基础做了相应改良，其特点是头端取消了裸冠，保留了原FreeFlo结构，尾端增加了裸冠，覆膜支架直径为30-46mm，整体长度有5cm，7cm和9cm三种可供选择。Khoynezhad等[13]报道了一组6例升主动脉病变，采用此种覆膜支架进行TEVAR，术后早期无患者死亡，平均随访17.5个月无支架移位，有1例近端I型内漏，随访期1例因消化道出血死亡（88岁女性，术后16周），无主动脉相关死亡发生。 3、覆膜支架入路：升主动脉TEVAR的入路有逆行和顺行两种方式。逆行方式以股动脉入路最常用，然而此入路行进路径较长，在主动脉弓向升主动脉送入支架常会有困难，难以实现覆膜支架精准定位并释放。颈动脉距升主动脉近，此入路距离短而直，支架容易输送至升主动脉，定位较股动脉入路精确；但脑卒中风险较高，实施之前应做好脑保护措施，可使用颈动脉转流管或者事先建立旁路重建颈动脉血供。笔者曾报道2例Ⅰ型主动脉夹层，先行左锁骨下动脉-左颈总动脉-无名动脉旁路，重建脑血供，再经左颈总动脉植入升主动脉支架并获得成功，术后无脑卒中[6]。此外，也有经腋动脉逆行入路成功实施升主动脉TEVAR的报道[4]。 Dorros等[15]报道的首例升主动脉夹层的TEVAR，其入路是先从右股静脉送入导丝经下腔静脉进入右心房，穿过房间隔进入左心房，再进入左心室，然后顺行进入升主动脉。Roselli等[4]报道了7例经心尖顺行入路的经验，小切口或胸腔镜下导丝从左心室尖穿入，由左肱动脉导出，在牵张导丝指引下进行升主动脉TEVAR。此路径最短、不经过主动脉弓，容易控制，覆膜支架顺血流方向送入，可达到精准释放，同时也可避免进入假腔。然而此种方法的缺点是容易导致左心室假性室壁瘤和恶性心律失常。 4、覆膜支架定位：升主动脉压力高、血流冲击力大，影响覆膜支架的精确定位和释放，因此应进行控制性降压。一种方式是采用腺苷诱导心脏暂时停搏降低心脏排血量[16]，另一种方式是采用临时起搏器或导丝鞘头触碰左心室壁诱发室性心率失常，降低心排血量[17]。然而，此两种方式都面临着心脏停搏和恶性心率失常的风险，术中应准备好各种心血管急救药物。此外，鞘头触碰左心室壁也容易导致心室壁损伤和术后心包积液[4]。随着麻醉监护和血压管理技术的进步，术中与麻醉医师密切配合进行药物控制性降压的效果较好、并发症少，我们常采取此种方式进行术中控制性降压，收缩压不要低于90mmHg以保证脑血供，支架释放完毕后应尽快适当升压。 在Roselli等[4]报道的中，有2例覆膜支架封闭了左冠状动脉开口，尽管及时采用顺应性球囊复位获得成功，但另外也有1例需紧急中转开放手术，术后患者多器官脏器功能衰竭死亡，因此应尽量避免此种情况的发生。我们的经验是覆膜支架被导入升主动脉时再次停呼吸造影，并采用路径图来定位，确保冠状动脉不被覆盖。 5、内漏处理：升主动脉TEVAR后内漏发生率较降主动脉TEVAR高，也是导致升主动脉TEVAR失败的主要原因之一。然而升主动脉再次植入覆膜支架的空间有限，如内漏量大且前后仍有足够锚定区，可再次植入覆膜支架或Cuff，否则继续密切观察。Roselli等[4]报道病例中有4例术后Ⅰ型内漏，1例植入腹主动脉cuff后内漏消失，1例行钢圈栓塞，1例未予处理术后随访2年消失，1例仍在继续随访观察中。笔者曾报道一组病例，其中2例升主动脉支架释放之后有少量内漏，1例再次植入覆膜支架重叠后内漏消除，另1例内漏量减少继续观察、密切随访[6]。 6、意外情况处理：升主动脉TEVAR仍是一项十分具有挑战性的技术，期间可发生意想不到的情况，比如覆盖左冠状动脉开口等。Roselli等[4]报道1例曾行主动脉瓣机械瓣置换的患者，因输送器锥形头无法通过机械瓣，改行封堵器植入并获得成功。笔者曾有类似经验，1例24岁患者既往因升主动脉扩张、主动脉瓣重度反流接受Bentall+升主动脉置换术，术后2年升主动脉吻合口瘘并与胸骨粘连严重，无法开放手术修补，行TEVAR时覆膜支架锥形头无法通过主动脉机械瓣，导致支架尾端部分封堵了无名动脉开口，术中加行无名动脉烟囱支架植入成功完成手术，术后随访已3年余，无内漏，烟囱支架通畅。三、术后随访 虽然升主动脉TEVAR取得了较确切的近期效果，但目前尚无此种技术的远期效果的报道，因此对患者进行严密的随访。徐志云等[18]在年中国心脏大会上报道了8例升主动脉TEVAR术后并发症的外科处理经验，其中7例为覆膜支架导致升主动脉近端新发内膜撕裂，另1例为近端内漏导致升主动脉直径持续增大，最终均行开放手术补救。在目前升主动脉TEVAR病例数不多的情况下，密集出现8例严重并发症需进行传统外科手术补救，这一现象需引起足够重视。四、结束语 目前适合采用TEAVR治疗的升主动脉病变较少，仅占总体病例数的30%左右[4,13]。目前所能完成的升主动脉TEVAR均为经过重重筛选的病例，这部分病例的代表性仍比较有限，其远期的效果仍有待于进一步观察。随着专为升主动脉TEVAR设计的腔内器具的出现[12,13]和腔内技术的不断进步，我们相信将来会有越来越多的升主动脉夹层病例可通过TEVAR来治愈。
（来源：医学网）
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