额颞开颅之面神经保护策略
1、解剖基础当皮瓣与颞肌在颞上线(superiortemporalline，STL)向下分离时，面神经分支存在机械损伤或热损伤风险。在颞区的下半部分，STL和颧弓之间，疏松结缔组织(looseconnectivetissue，LCT)与纤维脂肪结缔组织融合(fibrousfattyconnectivetissue)的部位，皮瓣分离较困难。因为该处纤维使LCT与颞肌筋膜浅层(superficiallayerofthetemporalisfascia)结合紧密。在这个区域解剖和牵拉皮瓣时，面神经可能会受到损伤。由于存在脂肪组织，LCT的这部分也被称为筋膜上脂肪垫(suprafascialfatpad，sFP)。帽状腱膜下-筋膜上的脂肪沉积的大小因人而异。因此，为了避免面神经损伤，在STL与颧弓之间的下半部分，帽状腱膜(galea)不能与LCT分离(见图1)。
图1：额颞部头皮分层解剖模式图
面神经颞部分支的走形和解剖标志。面神经通常有2-4个分支穿过颧弓向前和向上走形，支配眼轮匝肌、额肌和皱眉肌。在颧弓以下水平，这些分支位于LCT层。穿过颧骨并向上走形后，它们进入含有纤维和脂肪的sFP层。
以下解剖标志有助于避免面神经损伤：①翻开皮瓣出现淡黄色筋膜间脂肪垫时，表面已靠近关键的筋膜上脂肪垫(sFP)；②帽状腱膜下粘连：容易分离的帽状腱膜下平面结束，取而代之的是纤维脂肪将帽状腱膜与颞浅筋膜黏连，表明已到达sFP；③颞浅动脉(superficialtemporalartery，STA)：帽状腱膜内出现STA额支。(见图2)
图2：面神经颅外段走形模式图
安全区的测量。安全距离的测量也有助于避免术中面神经损伤。安全区如下：①颧弓水平：耳屏前不超过1.5cm；②眼眶水平：平行于眼裂，眼眶外侧不超过2cm；③STL水平：眉毛中间上方小于1。危险区：①颧弓水平：1.5cm安全距离前方；②眼眶水平：平行于眼裂，眼眶外侧2cm安全距离外侧3cm；③STL水平：眉毛中间上方1安全区域外侧3cm。(见图3)
图3：额颞部面神经颅外段安全区和危险区模式图。红色代表危险区，绿色代表安全区。
2、术中应用额颞开颅面神经保护策略。如果将帽状腱膜从颞肌分离至颧骨，面神经就会受损伤(a，左上)；面神经保护策略有三种：(b，右上)筋膜间入路(用于眶部或眶颧入路)、(c，左下)筋膜下入路(用于眶部或眶颧入路)和(d，右下)联合皮肌瓣(翼点入路)。（见图4）
图4：额颞开颅面神经保护策略。
以下详细阐述三种额颞开颅面神经保护策略及图解。①联合肌皮瓣(CombinedMusculocutaneousFlap)
这是翼点入路标准技术。在联合肌皮瓣中，颞肌与帽状腱膜没有分离。它们作为一个皮瓣被分离。肌皮瓣的优点是操作简单，保护面神经效果好。缺点是①大块肌肉可能阻挡操作空间，阻碍沿蝶骨嵴的视野和一些手术入路对较低部位(如大的前交通动脉瘤)的暴露；②肌肉在颞颧突处固定，因此，它不适用于眶颧入路，且对眶外侧缘的暴露有限(见图5，图6)。
图5：联合皮肌瓣。切开后，皮肤和帽状腱膜被稍微提起，头皮夹止血(a)；在皮肤切口稍前方，切开颞肌筋膜和肌肉至颅骨，以方便术后缝合颞肌筋膜(b)。
图6：联合皮肌瓣。然后，由下往上的方向从颅骨上锐性分离肌肉，以保持肌肉纤维和血管(a)；继续分离直到手指可以触及额颞部和颧突。肌皮瓣提起后，整个皮瓣向前翻转，暴露开颅部位的额骨和颞骨(b)。
②筋膜下分离(SubfascialDissection)
在筋膜下分离中，颞肌筋膜的深层被切断，但颞肌未切开。肌肉纤维上方的所有层次都随着皮瓣提起(见图7，图8)。
图7：筋膜下分离。头皮(皮肤-帽状腱膜)被切断，头皮夹止血。颞肌浅筋膜暴露。头皮皮瓣抬起并分离，直至见到筋膜间黄色脂肪垫和/或STA额支。此时切开颞肌筋膜浅层、筋膜间脂肪和颞肌深层筋膜(a)。必须注意不要损伤颞肌表面。颞深筋膜从颞肌表面分离。肌肉纤维上方的所有层次都被抬起(b)。
图8：筋膜下分离。颞肌和眼眶边缘暴露(a)，头皮拉钩用于牵拉皮瓣的其他层次。应该注意只施加足够的张力来保持皮瓣的位置，因为过度的牵引也可能损伤面神经的分支；接着在后缘平行于皮肤切口切开颞肌，并由下往上方向分离颞肌(b)，从STL和眶缘分离并向下牵拉，张力松弛的缝线将肌肉固定在适当的位置。这种手法使颞肌远离前颅底，这是眶缘或颧颧入路所必须的。
③筋膜间入路(InterfascialDissection)
在年，Yasargil描述了筋膜间解剖技术以及它在翼点开颅术中的应用，如何在需要时牵拉颞肌实现更大的颅底暴露。筋膜间解剖技术的使用明显减少了额肌麻痹发生率，但没有消除额肌麻痹的发生率。这是因为外科医生有时混淆脂肪垫或没有正确地操作。筋膜间解剖与筋膜下解剖相似，但覆盖颞肌的颞肌筋膜深层保持完整(见图9，图10)。
图9：筋膜间分离。切开后，皮肤和帽状腱膜抬高，直至看到黄色脂肪垫(a)，颞肌筋膜浅层和筋膜间脂肪垫被切开，可见覆盖肌肉的颞肌深筋膜。采用“花生米”将脂肪和以上的层次向前钝性分离。此处一个典型的错误是在面神经走行的筋膜上脂肪垫中解剖得太浅。因此，筋膜下技术是首选，解剖可能更容易，因为颞肌筋膜深层与颞肌之间有一个清晰的边界。另外，只有当眶外侧缘或颞颧弓必须暴露时，或颞肌可能阻碍手术视野时，才需要采用筋膜间或筋膜下入路。
图10：筋膜间分离。颞肌和眼眶边缘暴露。头皮拉钩牵拉皮瓣。应注意施加适当张力以保持皮瓣位置，过度牵引也可能损害面神经分支(a)。接着在后缘平行于皮肤切口切开颞肌，并由下往上方向分离颞肌(b)，然后，在眶缘后方分离并向下牵拉，张力适当的缝线将肌肉固定在适当位置。在这个病例中，肌肉边缘留在STL，以使术后更好的颞肌修复。
以上便是“手术入路︱额颞开颅之面神经保护策略”相关内容。存在错误的，请批评指正。感谢阅读！(liuzh_neurosurgery
.