慢性主动脉夹层动脉瘤不同于慢性主动脉夹层，是指远端存在多发内膜撕裂口的夹层，由于真假腔形成了相对稳定的血流，往往需要数年时间才能进展至动脉瘤。一直以来仍以传统开放手术为外科治疗标准。但是，开放手术创伤大，技术难度大，死亡率、并发症发生率高。那么，TEVAR（胸主动脉腔内修复术）治疗慢性主动脉夹层动脉瘤是否可行？来自医院血管外科王冕教授，通过循证依据与本中心经验给出他的观点。
临床循证依据
虽然，TEVAR治疗急性、亚急性主动脉夹层已较为成熟，近远期效果理想。然而，在慢性主动脉夹层动脉瘤方面，相关文献仍较少，其地位仍不确切。
目前，最大宗病例的TEVAR治疗慢性夹层动脉瘤的报道（年11月17日发表于JVascSurg杂志），数据来源于VQI数据库中4个医疗中心的例慢性B型夹层动脉瘤，瘤体平均直径5.5cm。技术成功率为98.4％（/）。43例随访，中位随访时间天（38～天），瘤体平均缩小0.2cm（中位数），瘤体明显缩小（≥0.5cm）12例（27.9％），瘤体增大（＞0.5cm）4例（9.3％）。另外，Scali等报道了一项单中心病例最多的研究，纳入了80例接受TEVAR治疗的慢性夹层动脉瘤患者。平均动脉瘤直径62.0±9.9mm，其中60例常规TEVAR，20例行去分支杂交手术。住院期间死亡2例，总体并发症率26％，脊髓缺血8例（10％），脑卒中6例（7.5％）。1年、5年生存率分别为89％和70％。可见TEVAR治疗慢性主动脉夹层动脉瘤，仍存在较多问题。
MarquesDeMarinoP等于年在JCardiovascSurg杂志上发表的研究显示，术后存在远端多发内膜撕裂口反流问题。虽然，78％患者支架段夹层动脉瘤假腔内完全血栓化，但是，仅13％～30％患者支架远端假腔内血栓化。多数患者需要分期、多次手术，以隔绝远端多发内膜撕裂口。另外，内脏区撕裂口的处理最为棘手，需多种技术分期处理，其中就有一些新的技术，尚存在争议，如：封堵器技术。然而竭尽全力，仅27.9％患者夹层动脉瘤体积缩小。目前，有限的文献报道显示，慢性夹层动脉瘤TEVAR术后3年死亡率高达36％，并未优于传统的开放手术。
医院数据
对年～年院内患者数据进行检索，有37例慢性B型主动脉夹层动脉瘤患者。其中，14例入院时有破裂／濒临破裂表现，平均年龄58.2±11.6岁，夹层动脉瘤平均直径67.9±22.9mm（45～mm），除3人拒绝手术之外，其余均接受TEVAR，手术技术成功率％，1例术后10天脑卒中死亡，1例术后7天夹层动脉瘤破裂死亡，住院期间死亡率5.9％。
中位随访32个月（3～58个月），随访期间死亡3例，1例术后8个月脑溢血死亡，1例术后2个月死于夹层动脉瘤－肠瘘大出血，1例术后2个月死于夹层动脉瘤－食管瘘，失访4例，随访期间生存率78.1％。
小结
对于慢性B型主动脉夹层动脉瘤，开放手术仍是标准治疗方案，中远期效果确切，但创伤大，技术难度大，并发症多。目前，TEVAR治疗慢性夹层动脉瘤报道少，证据级别低。有限的证据表明：TEVAR创伤小，近期效果好，早期死亡率、严重并发症率低于开放手术，但无法提供比开放手术更高的远期生存率，适用于无法耐受开放手术的患者。临床上应采用多种技术、分期封堵所有远端多发破口，尽可能的促进瘤腔内血栓化及主动脉塑形，需注意仍存在瘤体持续扩大或塑形不佳的可能，以及随之而来的长段隔绝后脊髓缺血风险。期待腔内器具和技术的不断进步，能够改善TEVAR治疗慢性夹层动脉瘤的远期效果。
