第95期
开篇动图为右椎动脉造影（感谢医院李聪慧主任提供素材），显示V4段夹层动脉瘤，上一秒还是涓涓细流，下一秒顿成浊浪滔天。确切讲这属于术前造影时破裂，不是严格意义上的术中破裂（Intraproceduralrupture,IPR），但也更加证明了动脉瘤破裂的特点：猝不及防，险象环生。瘤顶破裂相对容易止血，瘤颈破裂处理起来非常棘手。本回书先讲瘤顶破裂的案例。
例1，女，64岁，年5月18日以头痛急性发病，脑CT示SAH：
6月2日行DSA，右颈内动脉造影三维重建示右大脑中动脉分叉部动脉瘤，大小4.8mm×6.9mm：
6月4日行介入治疗，拟采用球囊再塑形技术栓塞。6F导引导管进入右颈内动脉，工作位（左斜70°）造影：
工作位路图指示下，HyperForm球囊（4mm-7mm）系统在X-pedion-10微导丝引导下进入右中动脉分叉后下干，球囊跨瘤颈放置；Echelon-10微导管（直头）在SilverSpeed-14微导丝引导下超选入瘤腔；充盈球囊覆盖瘤颈，经Echelon-10送入第1枚弹簧圈（X-5-15-T10-MC）；排空球囊见首枚弹簧圈成篮稳定，但造影显示造影剂外溢，破裂点似乎位于瘤顶上部（红箭）：
迅速充盈球囊封堵瘤颈，送入第2枚弹簧圈（N-4-10-T10-SO），排空球囊见弹簧圈稳定，造影示无造影剂外溢，但球囊导丝所在的中动脉分叉后下干痉挛，血流变慢：
继续在球囊再塑形保护下依次送入4枚弹簧圈（X--4-T10-TC,QC-2-4-D,QC-2-6-D,QC-2-2-D），此时造影示瘤颈残留：
第7枚也是最后1枚弹簧圈（N-2-6-T10-SO）在球囊辅助下勉强送入瘤颈，撤离微导管和球囊系统，造影显示动脉瘤完全栓塞，分叉后下干痉挛缓解；蒙片见收尾弹簧圈有一环凸至中动脉分叉部（红箭），但不随血流漂动，未影响分叉后两干血流：
术后右颈内动脉工作位、正侧位缩小造影显示动脉瘤完全栓塞，中动脉及其分支畅通：
材料清单如图：
术后麻醉复苏顺利，患者神清语利，四肢活动好，述无头痛。术后20小时复查脑CT示再出血量不多：
讨论：这是个十年前的案例了，彼时ev公司的一代带导线电解脱弹簧圈还未退市，二代机械解脱弹簧圈刚进入国内，型号严重不全。印象里电解脱弹簧圈的解脱时间长达半分钟之久，设若该例手术没有球囊的严密掩护，患者怕是凶多吉少哉。该例IPR发生于首枚弹簧圈完成成篮后，弹簧圈并无突出瘤壁的表现，瘤体轮廓亦无扩大，考虑脆弱的瘤壁很可能在原发破裂点被弹簧圈“碰”破，而非“撑”或“挤”破，且破口位于瘤顶，故第2枚弹簧圈就轻易达成止血。再加球囊的及时封堵，术中出血量很少，甚至术后患者都没有头痛反应。
例2，男，41岁，年12月17日以头痛急性发病，脑CT示SAH：
12月18日行DSA，右颈内动脉造影示右大脑前动脉A1段起始部动脉瘤（红箭），母瘤顶部有子瘤，呈葫芦状；A2段双干：
左颈内动脉造影示左A1段发育稍细，有一环形迂曲（红箭）：
12月21日复查脑CT示出血明显吸收，双侧小脑半球新发梗死灶，考虑跟脑血管痉挛有关：
当日行介入治疗，拟采用支架辅助弹簧圈技术栓塞。术前右颈内动脉造影三维重建显示动脉瘤起自右A1段起始部，生长方向朝向后、下、内；工作位（左斜6°+瓦7°）测量瘤体2.09mm×4.04mm（含子瘤），颈宽1.48mm：
右侧股动脉穿刺置入8F鞘，8F导引导管+Navien中间导管同轴送入右颈内动脉；工作位路图下，Traxcess-14微导丝携Rebar-18支架导管经Navien送入，超选入右A1段末端，备放支架；同一根微导丝再携Echelon-10微导管拟超选入瘤腔，但反复塑形和尝试，管头仍无法进入瘤腔：
遂决定经对侧颈内动脉-前交通动脉入路超选动脉瘤。左侧股动脉穿刺置入6F鞘，6FENVOY导引导管送入左颈内动脉；工作位路图下，Synchro-14微导丝携Echelon-10微导管（头端塑成猪尾形）经6F导引导管送入，超选入左A1段，将此处的环形迂曲撑直：
换用Traxcess-14微导丝成功超选入前交通动脉进而抵达右A1段：
Echelon-10微导管头端的塑弯在超选过程中回弹变直，无法跟随Traxcess-14微导丝超选入动脉瘤；遂将Transend.FLOPPY00cm交换型微导丝置入Echelon-10微导管，将Echelon-10微导管交换出体外：
将Echelon-10头端重新塑成猪尾形后，再经Transend微导丝交换入左颈内动脉-左A1段-前交通动脉-右A1段，回撤Transend微导丝后管头自动进入瘤腔；经预置的Rebar-18支架导管送入Solitaire支架（4-15），跨瘤颈释放于右A1段-右颈内动脉床突上段：
经Echelon-10微导管向瘤腔内依次送入2枚弹簧圈（MicroPlex10-2.5-4-CosmosComplex，QC-2-4-D），此时工作位造影发现动脉瘤破裂，缓慢渗血，破裂点似在母瘤和子瘤交界处：
迅速再填入第枚弹簧圈（QC-1.5-2-HELIX），大部分弹簧圈逸至载瘤动脉内被支架压住，微导管头被顶出瘤腔，此时造影显示成功止血：
结束填塞，撤出Echelon-10微导管；解脱Solitaire支架，撤出Rebar-18支架导管；术后右颈内动脉工作位造影示动脉瘤完全栓塞，右A1段及双干A2段均血流畅通：
右颈内动脉正、侧位造影示动脉瘤完全栓塞，载瘤动脉畅通；蒙片可见有一环弹簧圈突至子瘤轮廓外（红箭）：
右颈内动脉三维旋转造影示收尾弹簧圈逸至载瘤动脉内的部分被支架牢牢压在A1段起始处后壁；有一环弹簧圈向前偏内突至子瘤轮廓外：
左颈内动脉正、侧位造影见左侧不发达的A1段保持畅通：
术后即刻XperCT示术中出血量不大：
术后患者麻醉复苏顺利，神清语利，四肢活动好；术后18小时复查脑CT，跟术前CT相比出血量无增加：
讨论：对于A1段起始部朝向后下方生长的小型或微小动脉瘤，譬如该例，微导管的成功到位极富挑战性。我科霍晓川博士早年曾在一篇论文里探讨过针对不同指向的A1段动脉瘤如何塑形微导管头的问题：
图E的情况部分符合该例动脉瘤的特点，只是该瘤的位置更邻近A1段起始处或颈内动脉分叉处。当患侧颈内动脉入路微导管到位困难的时候，我们果断改用对侧颈内动脉-前交通动脉入路，微导管经长途跋涉终于到位：
个人感觉如果微导管头塑形精准，经同侧颈内动脉入路栓塞该动脉瘤不应该无解，假设你是术者，会如何塑形微导管头呢？
对于A1起始部朝向后下生长的动脉瘤，微导管头应该塑成什么形状？(单选)想要标准答案吗？别找吕洞宾，去问何仙姑：
何旭英丨微导管塑形之高难部位：大脑前动脉A1段动脉瘤
动脉瘤微小，新鲜破裂，合并子瘤，生长方向刁钻，超选困难，均是发生IPR的高危因素。好在IPR发生在填塞过程中，而不是超选过程中，有弹簧圈防线的保护，仅仅表现少量渗血。术后工作位蒙片可见弹簧圈铸型似乎全部位于瘤腔和血管轮廓内，但正、侧位及三维旋转蒙片显示有一环弹簧圈向前偏内突至子瘤轮廓外，应为头两枚弹簧圈其中的一枚“挤”破子瘤，但到底是哪枚惹的祸已无从溯源。
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