今天神经介入资讯“教学病例专栏”为大家医院李强、许奕教授带来的颈内动脉一脉络膜前动脉动脉瘤一例，欢迎阅读。
病例简介
病例1
右侧脉络膜前动脉动脉瘤
1.临床表现
患者，女性，56岁，因突发头痛伴恶心呕吐4h入院。入院时神志清楚，颈部明显抵抗，颅神经检查未见明显异常，四肢肌力正常，双侧病理征未引出，双侧Kernig征阳性，Hunt-Hess分级I级，WFNS分级I级。
2.影像学检查
头颅CT:CT平扫显示鞍上池、双侧外侧裂广泛蛛网膜下腔出血，右侧外侧裂偏多(图4-1A)，Fisher分级2级。
DSA:入院后急诊行DSA检查，可见右侧脉络膜前动脉微小动脉瘤，动脉瘤为宽颈，长径3.4mm，瘤颈宽2.1mm，远端载瘤动脉直径为2.8mm，近端为3.2mm，旋转造影及3D重建可见右侧脉络膜前动脉受累，自动脉瘤颈部近侧发出(图4-1B,C);邻近血管未见明显痉挛。
3.诊断
自发性蛛网膜下腔出血;右侧颈内动脉一脉络膜前动脉动脉瘤。
4.治疗
(1)治疗策略
支架辅助弹簧圈栓塞术。
(2)材料及药物
6F股动脉鞘(Radifocus);
5F单弯造影导管(Terumo,Somerset,NS);
6F导引导管(Envoy);
0.inch导丝(Terumo,Somerset,NS);
三头Y型止血阀Xl，普通Y型止血阀X2;
微导管(Echelon10);
0.inch微导丝(TranscendPlatinum);
支架:Neuroform4mmX15mm;
弹簧圈:Hydrocoil2mm/2cm,MicroplexHelical2mm/2cm(2枚);
造影剂;
肝素;
阿司匹林，硫酸氢氯吡格雷(波立维)。
(3)手术过程
右侧股动脉穿刺，置6F股动脉鞘管，全身肝素化。首先行全脑血管造影，可见右侧脉络膜前动脉动脉瘤。气管插管全麻完成后，以负荷量阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷各mg纳肛。6F导引导管超选至右侧颈内动脉岩骨段，行旋转造影并三维重建，可见动脉瘤颈累及右侧脉络膜动脉，并根据三维重建图像选择工作角度，充分暴露瘤颈及脉络膜前动脉，造影并测量动脉瘤大小及载瘤动脉直径。在工作角度上做路径图，首先在微导丝(TranscendPlatinum)导引下将Neuroform4mmX15mm支架输送系统输送至右侧大脑中动脉起始部，然后逐渐回撤微导管释放支架，近端位于颈内动脉眼动脉段，释放支架完全覆盖动脉瘤颈部(图4-2A)。随后采用穿越网孔技术，将单弯塑形的Echelon10微导管超选入动脉瘤内(图4-2A)，先填入Hydrocoil2mm/2cm弹簧圈1枚，随后填入MicroplexHelical2mm/2cm共2枚弹簧圈，填塞过程中调整弹簧圈位置，并多次血管造影确认脉络膜前动脉通畅。栓塞完成后造影见动脉瘤瘤颈部残留，右侧颈内动脉及脉络膜前动脉通畅(图4-2B，C)。
(4)术后处理及随访
术后给予双联抗血小板聚集治疗(阿司匹林mg/d及氯吡格雷75mg/d)6周，
后改为阿司匹林mg/d抗血小板治疗。患者恢复良好，未发生出血及缺血并发症。出院时mRS评分为1分。术后6个月及15个月造影(图4-2D,E)复查可见动脉瘤完全不显影，右侧脉络膜前动脉通畅，支架内未见狭窄。mRS评分为0分。
病例讨论
1.背景及诊断
脉络膜前动脉动脉瘤(anteriorchroidalarteryaneurysm,AChAn)占所有颅内动脉瘤的2%一5%，是较为常见的颈内动脉动脉瘤，多起自脉络膜前动脉的远端，瘤颈部常累及脉络膜前动脉。脉络膜前动脉是颈内动脉的分支，其穿通支供应了视束、大脑脚、外侧膝状体、苍白球、内囊后肢等重要结构。因此，其临床除了主要表现为自发性蛛网膜下腔出血外，尚有部分患者表现为脉络膜前动脉缺血症状。
脉络膜前动脉综合征是AChAn术后常见的并发症，由于来自脉络膜前动脉的穿支血管侧支循环较少，且在蛛网膜下腔出血的情况下因血管痉挛，侧支代偿更为有限。无论是手术夹闭还是介入栓塞动脉瘤，都有可能造成脉络膜前动脉闭塞，导致对侧肢体偏瘫、偏身感觉障碍、对侧同向偏盲以及构音障碍。
正确处理脉络膜前动脉的前提是明确诊断，一方面要正确地辨认出AChAn，另一方面由于动脉瘤累及脉络膜前动脉与否与介入栓塞术后发生并发症的关系密切，术前必须明确脉络膜前动脉与动脉瘤颈的关系。无创的CTA和MRA在辨认脉络膜前动脉时存在局限性，因此常需要脑血管造影以明确诊断。脑血管造影并三维重建，可以在术前详细了解脉络膜前动脉与动脉瘤颈的关系。介入治疗时根据三维重建结果选择最佳的工作角度，并在最大放大倍率下作路径图，充分显示脉络膜前动脉。
2.治疗方法
(1)血管内介入治疗
介入治疗在AChAn的治疗上具有明显的优势。栓塞术中可以较好地确认脉络膜前动脉与动脉瘤的关系，并于术中随时监测脉络膜前动脉的通畅情况，发生阻塞后还可尽快采取措施，从而避免发生脉络膜前动脉综合征。
(2)外科治疗
相比其他部位前循环动脉瘤，手术夹闭AChAn更易发生术后脉络膜前动脉综合征，与术中视野不佳导致脉络膜前动脉直接闭塞、血管痉挛、周围结构水肿以及动脉瘤夹导致血管扭曲等因素有关。手术相关的死亡率和并发症率分别在6%-33%和10%-28.6%。
(3)常见并发症
脉络膜前动脉综合征:主要表现为对侧肢体偏瘫、偏身感觉障碍、对侧同向偏盲以及构音障碍。其他并发症详见第一篇第五章。
策略选择及实施要点
1.策略选择
介入栓塞治疗更容易保留脉络膜前动脉通畅，因此，此类患者首选介入栓塞治疗。由于该动脉瘤为宽颈动脉瘤，单纯弹簧圈栓塞不能使弹簧圈稳定在动脉瘤囊内，可能导致弹簧圈突入载瘤动脉甚至逃逸，需要行球囊或支架辅助栓塞，考虑到脉络膜前动脉起自动脉瘤颈部，栓塞时需要使瘤颈部略残留，为了达到保护脉络膜前动脉并促进动脉瘤颈部愈合的目的，首选支架辅助弹簧圈栓塞术。
2.技术要点
(1)3D旋转造影明确脉络膜前动脉开口位置。
(2)术中术后注意确保脉络膜前动脉通畅。
3.注意事项
为减少脉络膜前动脉闭塞风险，术中需注意以下几点。
(1)明确脉络膜前动脉与动脉瘤颈的关系
脉络膜前动脉综合征常发生在瘤颈累及脉络膜前动脉的动脉瘤。术中首先应当准确把握脉络膜前动脉与动脉瘤颈的关系。栓塞前于全麻状态下行旋转造影并三维重建，以便在术前了解二者的确切关系;填塞时根据三维重建结果选择最佳的工作角度，并在最大放大倍率下作路径图，充分显露脉络膜前动脉开口;填塞过程中若弹簧圈接近脉络膜前动脉开口，则造影确认脉络膜前动脉通畅后再解脱弹簧圈。
(2)防止瘤颈过度填塞
动脉瘤颈部的过度填塞通常是影响脉络膜前动脉通畅性的主要原因，尤其对于脉络膜前动脉发自动脉瘤颈的患者。对于这种动脉瘤，部分栓塞保留小部分瘤颈残留可能是更为安全的方法。在本例患者中，AChAn为宽颈微小动脉瘤，我们采用了支架辅助弹簧圈栓塞技术，由于使用的是开环支架，支架释放后在瘤颈部向动脉瘤内轻度膨出，可以有效地避免弹簧圈阻塞脉络膜前动脉，有效保护脉络膜前动脉开口。
(3)术中多次造影
填塞过程中应该多次造影确认脉络膜前动脉通畅，尤其是当弹簧圈有凸向脉络膜前动脉开口时，更应当行血管造影明确，若发现脉络膜前动脉血流减慢，应当立即调整弹簧圈形态或撤出弹簧圈。
(4)术后延迟造影
栓塞术后即刻的造影并不能排除脉络膜前动脉延迟闭塞的可能。在高度怀疑脉络膜前动脉受累时，在弹簧圈填塞完毕，手术结束前应延迟一段时间后再次造影检查(有学者建议延迟30-60min)，以早期发现脉络膜前动脉延迟闭塞并及时处理。若高度怀疑脉络膜前动脉受累，可先不解脱最后1枚弹簧圈，若延迟造影发现脉络膜前动脉闭塞，则可撤出最后1枚弹簧圈;若弹簧圈业已解脱或撤出弹簧圈后仍未见脉络膜前动脉显影，有学者报道动脉内灌注阿昔单抗一般能在30min内开通脉络膜前动脉。对于未能开通脉络膜前动脉的病例，应当按照急性脑梗死的治疗原则，尽可能减少梗死面积，减轻神经功能损害。提升血压、增加血容量对于预防和治疗术后脉络膜前动脉综合征有一定的帮助。
(5)减少复发风险
由于治疗过程中需要保持脉络膜前动脉通畅，可能需要残留部分瘤颈，术后动脉瘤复发机会较大。血管内支架不仅可以在形态学上对瘤颈进行修饰，阻止弹簧圈进入载瘤动脉，而且可以改变瘤颈部血流动力学特征，并在生物学上促进瘤颈愈合，从而达到血管重建，减少复发的目的。
(李 强 许奕)
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往期回顾
第一章
颅内动脉瘤的诊断及自然病史
第二章
颅内动脉瘤介入治疗的评价
第三章
颅内动脉瘤介入治疗围手术期药物治疗选择（上）
第三章
颅内动脉瘤介入治疗围手术期药物治疗选择（下）
第四章
颅内动脉瘤介入治疗常用技术
第五章
颅内动脉瘤介入治疗常见并发症及处理
经典病例：载瘤动脉闭塞、支架辅助栓塞治疗海绵窦段巨大动脉瘤二例
血流导向装置Tubridge治疗海绵窦段巨大动脉瘤二例
颈内动脉海绵窦段巨大动脉瘤治疗病例讨论、策略选择及实施要点
参考文献长按
